În temeiul prevederilor:
- Legii nr. 296/2002 privind acordarea asistentei medicale în România cetatenilor straini în baza acordurilor, întelegerilor, conventiilor sau protocoalelor internationale de reciprocitate în domeniul sanatatii, la care România este parte;
- Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale de sanatate;
- Hotarârii Guvernului nr. 22/2001 privind organizarea si functionarea Ministerului Sanatatii si Familiei, cu modificarile si completarile ulterioare,

ministrul sanatatii si familiei si presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate emit urmatorul ordin:

ART. 1
Se aproba Normele metodologice privind modul de decontare si documentele justificative pentru acordarea asistentei medicale în România cetatenilor statelor membre ale Uniunii Europene, cetatenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale de reciprocitate în domeniul sanatatii si stiintelor medicale, precum si cetatenilor români aflati pe teritoriul acestor state, în contrapartida, prevazute în anexa care face parte integranta din prezentul ordin.
ART. 2
Lista tarilor cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sanatatii este prevazuta în anexa nr. 1 la normele metodologice.
ART. 3
Ministerul Sanatatii si Familiei, denumit în continuare MSF, prin structurile sale teritoriale, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, denumita în continuare CNAS, prin casele de asigurari de sanatate judetene si a municipiului Bucuresti, inclusiv prin Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Lucrarilor Publice, Transporturilor si Locuintei si Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, denumite în continuare case de asigurari de sanatate, precum si furnizorii de servicii medicale spitalicesti aflati în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, prevazuti în cuprinsul normelor metodologice, vor aplica prevederile prezentului ordin.
ART. 4
Serviciile medicale furnizate în baza acordurilor vor fi acordate de furnizorii de servicii medicale spitalicesti aflati în relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, denumiti în continuare furnizori de servicii medicale.
ART. 5
Tipurile de: Formular de raportare catre CNAS referitor la cetateni straini care beneficiaza de asistenta medicala în baza acordurilor; Formular pentru cetatenii straini care beneficiaza de asistenta medicala în România în baza acordurilor; Formular pentru cetatenii români care beneficiaza de asistenta medicala în strainatate în baza acordurilor sunt prevazute în anexa nr. 2 la normele metodologice.
ART. 6
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sanatatii si familiei,
Daniela Bartos

Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Eugeniu Turlea

ANEXA 1

NORME METODOLOGICE
privind modul de decontare si documentele justificative pentru acordarea asistentei medicale în România cetatenilor statelor membre ale Uniunii Europene, cetatenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, întelegeri, conventii sau protocoale internationale de reciprocitate în domeniul sanatatii si stiintelor medicale, precum si cetatenilor români aflati pe teritoriul acestor state, în contrapartida

CAP. 1
Dispozitii generale

ART. 1
În sensul prezentelor norme metodologice, acordurile, întelegerile, conventiile sau protocoalele internationale cu prevederi în domeniul sanatatii în conditiile legii sunt denumite în continuare acorduri.
ART. 2
Lista acordurilor la care România este parte, categoriile de persoane care beneficiaza de servicii medicale, precum si tipul serviciilor medicale prevazute în aceste acorduri sunt prezentate în anexa nr. 1.
ART. 3
Contravaloarea serviciilor medicale furnizate în conditiile acordurilor cuprinse în anexa nr. 1 se suporta din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate, la tarifele stabilite pentru cetatenii români asigurati.
ART. 4
MSF si CNAS vor asigura aplicarea unitara a modalitatilor de acordare a asistentei medicale cetatenilor statelor cu care România a încheiat acorduri.
ART. 5
(1) În conditiile aparitiei unor noi acte normative în materie prezentele norme metodologice se vor modifica si completa în mod corespunzator.
(2) Lista acordurilor se va actualiza semestrial în functie de semnarea noilor acorduri.

CAP. 2

SECTIUNEA 1
Acordarea asistentei medicale în România cetatenilor statelor cu care România a încheiat acorduri

ART. 6
Cetatenii statelor cu care România a încheiat acorduri beneficiaza de servicii medicale prevazute în anexa nr. 1, acordate de furnizorii de servicii medicale la tarifele stabilite pentru cetatenii români asigurati, în conformitate cu prevederile acordurilor.
ART. 7
Furnizorii de servicii medicale care acorda asistenta medicala în conditiile art. 2 pentru cetatenii straini vor raporta caselor de asigurari de sanatate în mod distinct serviciile medicale acordate, utilizând formularul prevazut în anexa nr. 2.
ART. 8
Acordarea asistentei medicale dupa depasirea situatiei de urgenta, constatata prin referat medical al sefului de sectie, se face numai în conditiile acordurilor încheiate.
ART. 9
Furnizorii de servicii medicale transmit caselor de asigurari de sanatate decontul privind serviciile medicale acordate cetatenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, însotit de documentele justificative care atesta calitatea de beneficiar al acordurilor încheiate de România.
ART. 10
(1) Cetatenii statelor cu care România a încheiat acorduri vor prezenta, în conditiile în care acordul nu prevede altfel, un document care sa ateste calitatea de beneficiar al acordului, în baza caruia primesc asistenta medicala.
(2) Pentru acele acorduri în cazul carora se solicita un document de atestare a calitatii de asigurat si acesta nu se prezinta, cetateanul strain va suporta integral contravaloarea serviciilor medicale primite.
ART. 11
(1) Fiecare furnizor de servicii medicale transmite casei de asigurari de sanatate o situatie statistica referitoare la asistenta medicala acordata cetatenilor straini, pâna pe data de 3 a lunii urmatoare.
(2) Casele de asigurari de sanatate vor centraliza aceste situatii si le vor transmite CNAS în termen de 15 zile de la sfârsitul fiecarei luni, conform formularului prevazut în anexa nr. 2.
ART. 12
(1) CNAS solicita organismelor de legatura ale statelor ai caror cetateni au beneficiat de asistenta medicala pe teritoriul României, în baza acordurilor, decontarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale acordate, conform prevederilor fiecarui acord.
(2) Moneda în care se solicita efectuarea platii este cea prevazuta în acord. Daca moneda nu este prevazuta în acord, plata se efectueaza în euro sau în dolari S.U.A.
(3) În cazul în care CNAS nu primeste sumele solicitate, are obligatia de a retransmite solicitarea organismului de legatura în cauza si se vor face demersuri instrumentate juridic catre Ministerul Afacerilor Externe pentru recuperarea sumelor.

SECTIUNEA a 2-a
Acordarea asistentei medicale cetatenilor români în strainatate

ART. 13
Cetatenii români aflati pe teritoriul statelor cu care România a încheiat acorduri beneficiaza de asistenta medicala, în conditiile prevazute de acordurile la care România este parte.
ART. 14
(1) Cetatenii români aflati pe teritoriul statelor cu care România a încheiat acorduri vor prezenta, în conditiile în care acordul nu prevede altfel, un document care sa ateste calitatea de beneficiar al acordului, în baza caruia primesc asistenta medicala. În conditiile în care cetatenii români nu prezinta documentele respective, suporta integral contravaloarea serviciilor medicale primite.
(2) Modelele de formulare eliberate sunt cele utilizate pentru aplicarea fiecarui acord.
(3) Duratele pentru care se pot elibera formularele sunt cele prevazute în fiecare acord.
(4) În termen de 15 zile de la sfârsitul fiecarei luni casele de asigurari de sanatate vor transmite catre CNAS o situatie centralizata a cetatenilor români care au solicitat documentele mentionate la alin. (1) conform modelului prevazut în anexa nr. 2.
ART. 15
Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa elibereze formularul în functie de fiecare acord, pe baza de documente justificative.
ART. 16
CNAS, în conformitate cu prevederile fiecarui acord, poate transmite organismelor de legatura din strainatate acceptul pentru continuarea acordarii asistentei medicale dupa depasirea situatiei de urgenta.

CAP. 3
Decontarea asistentei medicale cetatenilor români în strainatate, conform acordurilor

ART. 17
(1) Deconturile primite de la organismele de legatura din strainatate vor fi verificate de CNAS pentru fiecare caz.
(2) Verificarea se refera la:
- daca persoana care a primit asistenta medicala era îndreptatita sa o primeasca conform acordului;
- daca asistenta medicala era cea prevazuta în acord;
- în cazul în care a fost acordata asistenta medicala dupa depasirea situatiei de urgenta, daca aceasta era aprobata de CNAS.
(3) Rezultatul verificarii va fi adus la cunostinta organismului de legatura din strainatate, conform acordului de la primirea decontului, cu justificarea faptului pentru care se refuza decontarea unor servicii medicale.
(4) Plata asistentei medicale acordate cetatenilor români în strainatate se efectueaza conform acordurilor.
(5) Moneda în care se efectueaza plata este cea prevazuta în acord. Daca aceasta nu este prevazuta, plata se efectueaza în euro sau în dolari S.U.A.
ART. 18
Sumele pentru decontarea platii asistentei medicale acordate cetatenilor români în strainatate, conform acordurilor, se suporta din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate la tarifele prevazute pentru cetatenii români asigurati.

CAP. 4
Dispozitii finale

ART. 19
Ministerul Sanatatii si Familiei, ca autoritate competenta nationala în domeniul sanatatii publice, are urmatoarele atributii:
a) asigura, raspunde, coordoneaza si controleaza, dupa caz, organizarea activitatii de asistenta medicala acordata în cazul aplicarii acordurilor;
b) asigura supravegherea si controlul respectarii prezentelor norme metodologice de catre toti furnizorii de servicii medicale, colaborând în acest scop cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistilor din România si Ordinul Asistentilor Medicali din România, cu autoritatile publice locale si cu alte institutii abilitate;
c) aplica masurile corespunzatoare în situatiile în care se constata de catre organele abilitate nerespectarea prevederilor legale.
ART. 20
CNAS este organismul de legatura pentru aplicarea acordurilor cu prevederi în domeniul sanatatii.
ART. 21
Anexele nr. 1 si 2 fac parte integranta din prezentele norme metodologice.

ANEXA 1*)
la normele metodologice

*) Anexa nr. 1 este reprodusa în facsimil.

ACORDURI
privind asistenta medicala gratuita pe baza de reciprocitate pentru membrii misiunilor diplomatice, încheiate de Ministerul Afacerilor Externe

______________________________________________________________________________
|Nr.| TARA | DOCUMENT |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 1.| Republica P. Albania | Acord, prin schimb de note verbale, între |
| | | R.P. Româna si R.P. Albania privind acordarea pe |
| | | baza de reciprocitate de asistenta medicala |
| | | gratuita membrilor misiunilor diplomatice si a |
| | | altor resortisanti, semnat la Bucuresti, la |
| | | 31.10.1959, intrat în vigoare la data semnarii |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 2.| Republica P. Bulgaria| Acord prin schimb de note verbale, între R.P. |
| | | Româna si R.P. Bulgaria privind acordarea de |
| | | asistenta medicala gratuita personalului |
| | | ambasadelor, semnat la Bucuresti, la 11.06.1959, |
| | | intrat în vigoare la 01.07.1959 |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 3.| R.P.D. Coreeana | Acord prin schimb de note verbale, privind |
| | | asistenta medicala gratuita pentru personalul |
| | | ambasadelor R.P. Române si R.P.D. Coreene, semnat |
| | | la Bucuresti, la 01.06.1959, intrat în vigoare la |
| | | 01.07.1959 |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 4.| Republica Cuba | Întelegere între Guvernul R.P. Române si Guvernul |
| | | Republicii Cuba cu privire la acordarea asistentei|
| | | medicale gratuite membrilor ambasadelor celor doua|
| | | tari, semnat la Bucuresti, la 29/30.01.1968, |
| | | intrat în vigoare la data de 01.02.1968 |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 5.| R.S.F. Iugoslavia | Acord între Guvernul R.S. România si R.S.F. |
| | | Iugoslavia privind acordarea asistentei medicale |
| | | personalului diplomatic si functionarilor |
| | | reprezentantelor permanente ale celor doua tari, |
| | | semnat la Bucuresti, la 19.05.1958, intrat în |
| | | vigoare la data semnarii |
|___|______________________|___________________________________________________|
| | | Acordul se aplica si în relatiile dintre România |
| | | si F.R.I. Macedonia, ca urmare a Acordului |
| | | încheiat la Skopje, la data de 8.03.1996 a |
| | | Protocolului privind cadrul juridic bilateral, |
| | | intrat în vigoare la data de 10.07.1998 si |
| | | publicat în Monitorul Oficial nr. 252/07.07.1998 |
| | | Acordul se aplica si în relatiile dintre România |
| | | si Bosnia si Hertegovina |
| | | Se aplica "de facto" si în relatiile dintre |
| | | România si Croatia (personalul ambasadei României |
| | | la Zagreb beneficiind de asistenta medicala |
| | | gratuita în aceleasi conditii ca populatia locala |
| | | care are asigurari sociale) |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 6.| R.P. Mongola | Întelegere, prin schimb de note verbale, între |
| | | Guvernul R.S. România si Guvernul R.P. Mongole |
| | | privind acordarea pe baza de reciprocitate de |
| | | asistenta medicala gratuita membrilor ambasadelor |
| | | celor doua tari, semnata la Bucuresti, la 2 si |
| | | 16.07 si 30.08.1965, intrata în vigoare la data |
| | | semnarii - Acordul nu se aplica în prezent |
| | | deoarece România si Mongolia nu mai au misiuni |
| | | diplomatice acreditate la Ulan Bator, respectiv |
| | | Bucuresti |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 7.| U.R.S.S. | Întelegere, prin schimb de note verbale, între |
| | | Guvernul R.S. România si Guvernul U.R.S.S. privind|
| | | acordarea, pe baza de reciprocitate, de asistenta |
| | | medicala gratuita membrilor ambasadelor celor doua|
| | | tari, precum si altor categorii de cetateni, |
| | | semnata la Bucuresti, la 26.11.1968, intrata în |
| | | vigoare la data de 01.12.1968 - Acordul se aplica |
| | | numai în relatiile dintre România si Federatia |
| | | Rusa |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 8.| R.P. Ungara | Acord, prin schimb de note verbale, între Guvernul|
| | | R.P. Române si Guvernul R.P. Ungare privind |
| | | acordarea, pe baza de reciprocitate, de asistenta |
| | | medicala membrilor ambasadelor si altor |
| | | reprezentanti ai tarilor respective semnat la |
| | | Bucuresti, la 21.02.1959, intrat în vigoare la |
| | | 01.03.1959 |
|___|______________________|___________________________________________________|
| | | - personalul român aflat în misiune în Republica |
| | | Ungara, cât si personalul Ambasadei Republicii |
| | | Ungare la Bucuresti vor beneficia, de asemenea, |
| | | numai de asistenta medicala de urgenta. |
|___|______________________|___________________________________________________|
| 9.| Republica Polona | Acord, prin schimb de note verbale, din 16 |
| | | septembrie 2002, respectiv 18 septembrie 2002, |
| | | privind acordarea de asistenta medicala gratuita |
| | | pentru membrii Ambasadei României la Varsovia si |
| | | ai Ambasadei Republicii Polone la Bucuresti |
|___|______________________|___________________________________________________|

ACORDURI
încheiate de Ministerul Sanatatii si Familiei sau de alte organisme guvernamentale în numele Ministerului Sanatatii si Familiei cuprinzând prevederi referitoare la acordarea gratuita a asistentei de sanatate, pe baza de reciprocitate, cetatenilor uneia dintre partile contractante

______________________________________________________________________________
|Nr.| Tara | Document | Prevederi privind |
| | | | gratuitatea |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 1.| Albania | Nu este document M.S.F. | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 2.| Regatul Unit | În vigoare prin reconductie | |
| | al Marii | tacita | |
| | Britanii si | | |
| | Irlandei de | | |
| | Nord | | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 3.| Republica | În vigoare prin reconductie | Servicii diferentiate pe |
| | Armenia | tacita | grupe de pacienti |
| | | | Art. 6.1 Aflati temporar pe |
| | | | teritoriul tarii si în |
| | | | interes de serviciu conform |
| | | | art. 1 si 2: îngrijire |
| | | | medicala, medicatie si |
| | | | materiale sanitare gratuite;|
| | | | Art. 6.2 Turisti: îngrijire |
| | | | medicala în acord cu |
| | | | reglementarile privind |
| | | | proprii cetateni pâna când |
| | | | repatrierea este posibila |
| | | | din punct de vedere medical;|
| | | | Art. 6.3 Toti cetatenii: |
| | | | - în caz de boli |
| | | | transmisibile cu impact |
| | | | epidemiologic major: |
| | | | îngrijire medicala gratuita |
| | | | - în caz de deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 4.| Republica | În vigoare | 6.a Toti cetatenii pentru |
| | Bulgaria | | servicii medicale în caz de |
| | | | accidente, boli contagioase |
| | | | si îmbolnaviri subite ce |
| | | | pericliteaza viata si pâna |
| | | | la posibilitatea medicala a |
| | | | repatrierii: gratuitate. |
| | | | 6.b Toti cetatenii cu |
| | | | patologie diferita de 6.a |
| | | | aflati temporar pe |
| | | | teritoriul celeilalte parti:|
| | | | servicii (inclusiv |
| | | | transport) contra cost la |
| | | | tarifele stabilite de M.S.F.|
| | | | 6.d Toti cetatenii în caz de|
| | | | deces: servicii |
| | | | medico-legale, dar exclusiv |
| | | | transportul; |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 5.| China | În vigoare prin reconductie | Asistenta medicala pe baza |
| | | tacita | de reciprocitate |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 6.| Cipru | În vigoare | 6.1 Cetateni aflati în |
| | | | vizita: pentru boli acute = |
| | | | asistenta medicala gratuita |
| | | | 6.2 Alte categorii: |
| | | | asistenta contra cost |
| | | | la tarifele tarii gazda |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 7.| Cuba | În vigoare | 7.1 În caz de urgente |
| | | | medicale si chirurgicale: |
| | | | asistenta medicala, |
| | | | medicatie, materiale |
| | | | sanitare gratuite pâna la |
| | | | posibilitatea medicala a |
| | | | repatrierii; |
| | | | 7.3 Toti cetatenii: în caz |
| | | | de boli transmisibile cu |
| | | | impact epidemiologic major: |
| | | | îngrijire medicala gratuita;|
| | | | 7.5 Toti cetatenii: în caz |
| | | | de deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 8.| Egipt | În vigoare prin reconductie | În caz de îmbolnavire acuta |
| | | tacita | = asistenta medicala |
| | | | gratuita |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 9.| Grecia | În vigoare | Vizitatori: în caz de |
| | | | îmbolnaviri acute sau alte |
| | | | urgente: asistenta medicala |
| | | | gratuita |
| | | | În caz de deces: la cerere |
| | | | si contra cost servicii de |
| | | | medicina legala si transport|
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|10.| Yugoslavia | Nu este acord M.S.F. | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|11.| Liban | În vigoare | Experti în vizite oficiale: |
| | | | în caz de urgente |
| | | | medico-chirurgicale, pe baza|
| | | | de reciprocitate si în |
| | | | institutii publice: |
| | | | asistenta medicala gratuita |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|12.| Republica | În vigoare | Toti cetatenii aflati |
| | Moldova | | temporar pe teritoriul |
| | | | celeilalte parti si |
| | | | personalul diplomatic: în |
| | | | caz de urgente |
| | | | medico-chirurgicale si în |
| | | | caz de boli transmisibile cu|
| | | | impact epidemiologic major: |
| | | | îngrijire medicala gratuita |
| | | | pâna la posibilitatea |
| | | | medicala a repatrierii, |
| | | | eventual transportul pâna la|
| | | | granita |
| | | | Toti cetatenii: în caz de |
| | | | deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|13.| Federatia | În vigoare prin reconductie | Asistenta medicala si |
| | Rusa | tacita | îngrijire în conditiile |
| | | | prevazute pentru cetatenii |
| | | | proprii; |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|14.| Siria | În vigoare | Toti cetatenii: în caz de |
| | | | deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
| | | | Studenti: asistenta si |
| | | | îngrijiri medicale ca si |
| | | | propriilor studenti; |
| | | | Asistenta |
| | | | medico-chirurgicala: |
| | | | gratuita |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|15.| Tunisia | În vigoare | Experti: asistenta medicala |
| | | | gratuita pe baza de |
| | | | reciprocitate |
| | | | Toti cetatenii: în caz de |
| | | | boli transmisibile cu impact|
| | | | epidemiologic major: |
| | | | îngrijire medicala gratuita |
| | | | Toti cetatenii: în caz de |
| | | | deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|16.| Turcia | În vigoare | Cetatenii aflati pe |
| | | | teritoriul celeilalte parti |
| | | | temporar si în interes de |
| | | | serviciu: în caz de urgente |
| | | | si accidente, boli |
| | | | contagioase: asistenta |
| | | | medico-chirurgicala |
| | | | gratuita, |
| | | | Turisti: în cazuri de boli |
| | | | contagioase: îngrijiri |
| | | | medicale ca si propriilor |
| | | | cetateni pâna la |
| | | | posibilitatea medicala a |
| | | | repatrierii; |
| | | | Toti cetatenii: în caz de |
| | | | deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|17.| Ucraina | În vigoare | Cetatenii aflati pe |
| | | | teritoriul celeilalte parti |
| | | | temporar si în interes de |
| | | | serviciu: asistenta |
| | | | medico-chirurgicala |
| | | | gratuita, inclusiv medicatie|
| | | | si materiale sanitare |
| | | | Turisti: în cazuri de |
| | | | urgenta medico-chirurgicala |
| | | | asistenta si îngrijiri |
| | | | medicale ca si propriilor |
| | | | cetateni pâna la |
| | | | posibilitatea medicala a |
| | | | repatrierii; |
| | | | Toti cetatenii: în caz de |
| | | | deces: servicii |
| | | | medico-legale, inclusiv |
| | | | îmbalsamarea, exclusiv |
| | | | transportul = gratuite |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|

ACORDURI INTERNATIONALE
încheiate de Ministerul Educatiei si Cercetarii, în care exista prevederi referitoare la asigurarea asistentei medicale

______________________________________________________________________________
|Nr.| Tara | Document | Prevederi |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 1.| Republica | Program de colaborare | - lector - conditiile |
| | Austria | culturala între Guvernul | asigurarii medicale se vor |
| | | României si Guvernul | stabili în contractul de |
| | | Republicii Austria pentru | munca |
| | | anii 2002 - 2005, urmeaza sa| - experti - se asigura, în |
| | | intre în vigoare | caz de îmbolnaviri acute sau|
| | | | accidente, tratamentul |
| | | | primar si de urgenta |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 2.| Regatul | Program de colaborare | - în caz de urgenta sau |
| | Danemarcei | româno-danez pentru | boala acuta, partea |
| | | 1997 - 1999, în vigoare | primitoare va acoperi |
| | | | costurile necesare pentru |
| | | | asistenta medicala |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 3.| Republica | Programul executiv al | - pentru vizite scurte (mai |
| | Araba Egipt | Acordului de colaborare în | putin de o luna) se asigura |
| | | domeniile educatiei, | îngrijire medicala gratuita |
| | | stiintei si culturii între | în caz de accidente, boli |
| | | Guvernul României si | transmisibile sau acute |
| | | Guvernul Republicii Arabe | - bursieri - îngrijire |
| | | Egipt pentru anii | medicala gratuita în caz de |
| | | 1999 - 2001, în vigoare | accidente, boli |
| | | | transmisibile sau acute |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 4.| Statul Israel| Programul pentru cooperare | - pentru vizite scurte (mai |
| | | în domeniul culturii, | putin de o luna) - se |
| | | educatiei si stiintei între | asigura îngrijire medicala |
| | | Guvernul României si | gratuita în caz de urgenta, |
| | | Guvernul Statului Israel | în acord cu legislatia |
| | | pentru anii 2002 - 2006, | Statului sau |
| | | urmeaza sa intre în vigoare | - bursieri - asigura |
| | | | costurile pentru îngrijire |
| | | | medicala gratuita în caz de |
| | | | urgenta |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| | Statul Israel| Program pentru implementarea| - pentru vizite scurte - |
| | | Acordului de cooperare în | îngrijire medicala gratuita |
| | | domeniul culturii, educatiei| în caz de urgenta, în acord |
| | | si stiintei între Guvernul | cu legislatia interna |
| | | României si Guvernul | - bursieri - se asigura |
| | | Statului Israel pentru anii | costurile pentru îngrijire |
| | | 1998 - 2001, în vigoare | medicala gratuita în caz de |
| | | | urgenta |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 5.| Republica | Programul de colaborare | - lector - asigurare |
| | Italiana | culturala româno-italian | medicala în caz de boli |
| | | pentru anii 2002 - 2005, | acute sau accident |
| | | urmeaza sa intre în vigoare | - bursieri italieni - partea|
| | | | româna asigura asistenta |
| | | | medicala în caz de boala si |
| | | | accidente |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| | | Programul executiv al | - bursieri - asistenta |
| | | Acordului cultural dintre | medicala gratuita în caz de |
| | | Guvernul României si | îmbolnavire si accidente, |
| | | Guvernul Republicii Italiene| cu exceptia bolilor |
| | | pentru anii 1995 - 1998, în | incurabile si a protezelor |
| | | vigoare | dentare |
| | | | - profesori sau experti - |
| | | | asistenta medicala gratuita |
| | | | în caz de urgenta |
| | | | - lectorii italieni - |
| | | | asistenta medicala gratuita |
| | | | în caz de maladie acuta sau |
| | | | accident |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 6.| Regatul | Programul de cooperare în | - specialisti - beneficiaza |
| | Spaniei | domeniul educatiei, | de asistenta medicala, în |
| | | culturii, tineretului si | cazul unei îmbolnaviri |
| | | sportului între România si | neprevazute sau în caz de |
| | | Spania pentru anii | accident, fara plata |
| | | 1999 - 2002 | medicamentelor, cu exceptia |
| | | | serviciului stomatologic sau|
| | | | a tratamentului maladiilor |
| | | | cronice |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| | | | - bursierii spanioli vor |
| | | | beneficia de asigurare |
| | | | medicala în cazul unei |
| | | | îmbolnaviri neprevazute sau |
| | | | în caz de accident, în |
| | | | aceleasi conditii ca si |
| | | | studentii români, în |
| | | | conformitate cu legislatia |
| | | | în vigoare |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 7.| Albania | Protocol de colaborare | - bursieri - asistenta |
| | | între M.E.C. si Ministerul | medicala de urgenta |
| | | Învatamântului si Stiintei | în conditiile prevazute |
| | | din Albania pentru anii | pentru studentii proprii |
| | | 1999 - 2001, prelungit pâna | - lectorii si familiile |
| | | la 7 octombrie 2002 | acestora - asistenta |
| | | | medicala si internari în |
| | | | spital, gratuit, în caz de |
| | | | urgenta |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 8.| Armenia | Program de colaborare în | - studenti si stagiari - |
| | | domeniile culturii, | asistenta medicala de |
| | | educatiei, si stiintei între| urgenta în regimul |
| | | Guvernul României si | studentilor proprii, în |
| | | Guvernul Republicii Armenia | conformitate cu legislatia |
| | | pentru anii 2001, 2002, 2003| interna |
| | | si 2004 | - profesori - ajutor medical|
| | | | de urgenta în caz de |
| | | | îmbolnavire subita sau |
| | | | accident si asistenta |
| | | | medicala în conformitate cu |
| | | | legislatia în vigoare a |
| | | | Partii Contractante |
| | | | primitoare |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
| 9.| Belarus | Întelegere de colaborare | - studenti, doctoranzi, |
| | | între Ministerul Educatiei | persoane venite la |
| | | Nationale si Ministerul | specializare, profesori - |
| | | Învatamântului din Republica| asistenta medicala gratuita |
| | | Belarus, semnat la 14 | în institutiile medicale |
| | | februarie 1998 | de stat (cu exceptia bolilor|
| | | | cronice si a protezelor |
| | | | dentare) |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|10.| Bulgaria | Program între Guvernul | - bursieri - asistenta |
| | | României si Guvernul | medicala si spitalizare în |
| | | Republicii Bulgaria privind | caz de îmbolnavire acuta sau|
| | | colaborarea în domeniile | urgenta medico-chirurgicala |
| | | stiintei, învatamântului si | potrivit prevederilor |
| | | culturii pentru anii | legislative în vigoare |
| | | 1996 - 1998, prelungit prin | - lectorii si familiile lor |
| | | schimb de note verbale pâna | - asistenta medicala |
| | | la semnarea noului Program | gratuita, în caz de |
| | | | îmbolnavire acuta sau |
| | | | urgenta medico-chirurgicala |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|11.| Belgia | Program de cooperare pentru | - bursierii la specializare |
| | | anii 2001 - 2002 între | sau cercetare - asigurare de|
| | | Guvernul Flandrei si | sanatate si asigurare de |
| | | Guvernul României în | raspundere civila (conform |
| | | aplicarea Acordului de | legislatiei belgiene) si |
| | | cooperare încheiat între | asigurare de sanatate, cu |
| | | Guvernul Flandrei si | exceptia maladiilor cronice |
| | | Guvernul României | si a protezelor dentare (în |
| | | | România) |
| | | | - bursierii pentru bursele |
| | | | de vara - asigurare de |
| | | | sanatate si asigurare de |
| | | | raspundere civila (conform |
| | | | legislatiei belgiene) si |
| | | | asigurare de sanatate (cu |
| | | | exceptia cheltuielilor de |
| | | | medicamente) în caz de boala|
| | | | sau accident, cu exceptia |
| | | | maladiilor cronice si a |
| | | | protezelor dentare (în |
| | | | România) |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|12.| Cehia | Întelegere între M.E.C. si | - persoanele primite în baza|
| | | Ministerul Învatamântului, | acestei întelegeri - |
| | | Tineretului si Sportului al | beneficiaza de asistenta |
| | | Republicii Cehe privind | medicala în volum strict |
| | | colaborarea în domeniul | necesar, în caz de |
| | | învatamântului pe anii | îmbolnavire acuta sau |
| | | 2002 - 2005, semnat la data | accident, cu exceptia |
| | | de 12 aprilie 2002 | afectiunilor cronice si |
| | | | dentare |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|13.| China | Întelegere între M.E.C. si | - pentru vizitele |
| | | Ministerul Învatamântului al| delegatilor si pentru |
| | | Republicii Populare Chineze | persoanele pentru cursurile |
| | | privind colaborarea în | de vara - asistenta medicala|
| | | domeniul învatamântului în | în caz de urgenta în |
| | | perioada 2002 - 2004 | conformitate cu |
| | | | reglementarile interne în |
| | | | vigoare |
| | | | - bursieri - asistenta |
| | | | medicala în regimul |
| | | | studentilor proprii |
| | | | - lectori - asistenta |
| | | | medicala în regimul cadrelor|
| | | | proprii |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|14.| Iugoslavia | Program de colaborare în | - bursieri - asistenta |
| | | domeniul învatamântului, | medicala gratuita, cu |
| | | stiintei si culturii, între | exceptia bolilor cronice |
| | | Guvernul României si | si a protezelor dentare |
| | | Guvernul Federal al | - lectori - asistenta |
| | | Republicii Iugoslavia pentru| medicala în conformitate |
| | | anii 1998, 1999 si 2000, | cu reglementarile interne |
| | | prelungit pâna la intrarea | în vigoare |
| | | în vigoare a unui nou | |
| | | Program | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|15.| Georgia | Program de colaborare în | - bursieri - asistenta |
| | | domeniul învatamântului | medicala gratuita cu |
| | | între M.E.C. si Ministerul | exceptia bolilor cronice |
| | | Învatamântului din Georgia | si a protezelor dentare |
| | | pentru anii 2002 - 2004, | - lectori - asistenta |
| | | semnat la 2 iulie 2002 | medicala de urgenta, cu |
| | | | exceptia bolilor cronice si |
| | | | a protezelor dentare |
| | | | - participantii la cursurile|
| | | | de vara - asistenta medicala|
| | | | si spitalizare gratuite în |
| | | | caz de boli transmisibile si|
| | | | urgente medico-chirurgicale |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|16.| Slovenia | Program executiv de | - bursieri - asistenta |
| | | colaborare în domeniile | medicala în aceleasi |
| | | educatiei, stiintei si | conditii ca si propriilor |
| | | culturii, între Guvernul | studenti |
| | | României si Guvernul | - lectori - asistenta |
| | | Republicii Slovenia pentru | medicala în aceleasi |
| | | anii 2001, 2002, 2003, 2004 | conditii ca si cadrele |
| | | si 2005, semnat la 8 iulie | didactice proprii |
| | | 2002 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|17.| Polonia | Întelegere de colaborare | - bursieri, educatori, cadre|
| | | între Ministerul Educatiei | didactice si lectori (precum|
| | | Nationale din România si | si familiilor acestora) |
| | | Ministerul Educatiei | asistenta medicala gratuita |
| | | Nationale din Republica | în unitatile de asistenta |
| | | Polona pentru perioada | medicala publice (cu |
| | | 1997 - 2000 (este expirat | exceptia bolilor cronice si |
| | | dar schimburile de studenti | a protezelor dentare) |
| | | si lectori se desfasoara în | |
| | | baza Acordului | |
| | | interguvernamental si în | |
| | | conditiile financiare ale | |
| | | acestei Întelegeri) | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|18.| Slovacia | Program de colaborare între | - pentru persoanele trimise |
| | | M.E.C. si Ministerul | în cadrul acestui Program de|
| | | Învatamântului din Republica| asistenta medicala de |
| | | Slovaca pentru anii | urgenta, în conformitate |
| | | 2001 - 2004, semnat la | cu normele interne ale |
| | | Bratislava, la 19 februarie | statului primitor |
| | | 2002 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|19.| Grecia | Program de colaborare între | - pentru persoanele trimise |
| | | Guvernul României si | în cadrul acestui Program, |
| | | Guvernul Republicii Elene în| asistenta medicala gratuita |
| | | perioada 1999 - 2002, semnat| în caz de urgenta |
| | | la Atena, la 13 martie 1999 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|20.| Republica | Program Româno - Francez de | - asigurare de sanatate, |
| | Franceza | cooperare culturala, | cu exceptia bolilor cronice |
| | | stiintifica si tehnica | si a protezelor dentare (în |
| | | pentru anii 2001 - 2004 | România) si asigurare pentru|
| | | | boala si maternitate, în |
| | | | conformitate cu legislatia |
| | | | în vigoare (în Franta) |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|21.| Tunisia | Program de colaborare | - bursieri - asistenta |
| | | culturala, stiintifica si | medicala gratuita, în |
| | | tehnica pentru anii 2000, | spitalele publice, în caz |
| | | 2001 si 2002 | de boala transmisibila |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|22.| Vietnam | Program de aplicare a | - bursieri si delegati - |
| | | Acordului între Guvernul | asistenta medicala si |
| | | României si Guvernul | spitalizare gratuita |
| | | Republicii Socialiste | |
| | | Vietnam în domeniile | |
| | | culturii, stiintei, | |
| | | învatamântului si sportului | |
| | | pe anii 1999 - 2004 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|23.| Regatul Unit | Protocol al Comisiei Mixte | - se acorda asistenta |
| | al Marii | Consacrate Cooperarii în | medicala pentru urgente în |
| | Britanii si | domeniile învatamântului, | caz de îmbolnavire si pentru|
| | Irlandei de | stiintei si culturii între | urgente stomatologice, |
| | Nord | Regatul Unit al Marii | în conditii similare celor |
| | | Britanii si Irlandei de | asigurate propriilor |
| | | Nord si România pe perioada | cetateni |
| | | 1999 - 2002 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|24.| Republica | Program de colaborare în | - se va acorda tratament |
| | India | domeniile educatiei, | medical de urgenta, în |
| | | stiintei si culturii între | conformitate cu |
| | | Guvernul României si | reglementarile interne |
| | | Guvernul Republicii India | în vigoare în tara sa |
| | | pe anii 1997, 1998 si 1999 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|25.| Republica | Program de aplicare a | - bursieri - asigurarea |
| | Turcia | Acordului de Schimburi | serviciilor de asistenta |
| | | în domeniile învatamântului,| medicala gratuita, cu |
| | | stiintei, culturii si artei | exceptia interventiilor |
| | | între Guvernul Republicii | chirurgicale care nu sunt |
| | | România si Republicii Turcia| urgente, a protezelor |
| | | pentru anii 1997 - 2001, | dentare si bolilor cronice |
| | | prelungit pâna la intrarea | - lectori - tratament |
| | | în vigoare a noului Program | medical si spitalizare |
| | | | gratuite în caz de urgenta |
| | | | sau boala acuta |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|26.| Republica | Program de colaborare | - partea primitoare va |
| | Columbia | Culturala, stiintifica si în| suporta si garanta |
| | | domeniul educatiei pentru | cheltuielile de îngrijire |
| | | anii 2001 - 2003 între | medicala în cazuri de |
| | | Guvernul României si | urgenta în conformitate cu |
| | | Guvernul Republicii | reglementarile interne |
| | | Columbia, nesemnat înca | ale fiecarui stat |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|27.| Regatul | Program Cultural între | - partea primitoare va |
| | Hasemit al | Guvernul României si | asigura asistenta medicala |
| | Iordaniei | Guvernul Regatului Hasemit | în caz de urgenta |
| | | al Iordaniei pentru anii | |
| | | 2001, 2002 si 2003 | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|28.| Republica | Program de aplicare a | - delegatii - pentru vizite |
| | Irak | Acordului de Colaborare în | de scurta durata, vor primi |
| | | domeniile culturii, | gratuit asistenta medicala |
| | | învatamântului si stiintei, | în spitale publice, cu |
| | | între Guvernul României si | exceptia bolilor cronice si |
| | | Guvernul Republicii Irak | a protezelor dentare |
| | | pentru anii 2000, 2001 si | - studenti bursieri - |
| | | 2002 | pentru vizite de lunga |
| | | | durata, asigurare medicala |
| | | | gratuita, în aceleasi |
| | | | conditii ca pentru proprii |
| | | | studenti, cu exceptia |
| | | | bolilor cronice si |
| | | | a protezelor dentare |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|29.| Republica | Programul executiv al | - bursieri - asistenta |
| | Peru | Acordului de cooperare | medicala, în aceleasi |
| | | în domeniile culturii, | conditii ca si pentru |
| | | educatiei, stiintei, | proprii studenti |
| | | tineretului si sportului | |
| | | între Guvernul României si | |
| | | Guvernul Republicii Peru | |
| | | pentru anii 2002 - 2004, | |
| | | nesemnat înca | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|30.| Japonia | Programul pentru Voluntari | - voluntarii japonezi în |
| | | al Cooperarii Japoneze | România - pe perioadele |
| | | Transoceanice | misiunii, asistenta |
| | | | medicala gratuita, în |
| | | | conditii egale cu cetatenii |
| | | | români |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|31.| Suedia | Program româno - suedez de | - se va asigura asistenta |
| | | colaborare în domeniul | medicala gratuita, |
| | | culturii, stiintei si | incluzând tratamentul în |
| | | educatiei pentru anii | spital, în caz de |
| | | 1997 - 1999, prelungit | îmbolnavire subita sau |
| | | | accident |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|32.| Republica | Programul de aplicare a | - bursierii finlandezi - |
| | Finlanda | Acordului de colaborare | asistenta medicala, în |
| | | între Guvernul Republicii | conditii identice celor |
| | | Socialiste România si | pentru studentii români |
| | | Guvernul Republicii Finlanda| |
| | | în domeniile culturii, | |
| | | stiintei si în alte domenii | |
| | | aferente, pentru perioada | |
| | | 2002 - 2006, nesemnat înca | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|33.| Regatul | Program de colaborare în | - bursieri - tratament |
| | Norvegiei | domeniile culturii, | medical gratuit cu exceptia |
| | | educatiei si cercetarii | bolilor cronice si |
| | | dintre Guvernul României si | protezelor dentare, în |
| | | Guvernul Regatului Norvegiei| aceleasi conditii ca si |
| | | | pentru proprii studenti |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|34.| Republica | Program cultural | - experti - se suporta |
| | Islamica | de colaborare între Guvernul| asigurarea medicala în caz |
| | Iran | României si Guvernul | de urgenta |
| | | Republicii Islamice Iran, | - bursieri - se asigura |
| | | pentru anii 2003 - 2006 | îngrijire medicala în |
| | | | aceleasi conditii ca pentru |
| | | | proprii studenti |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|
|35.| Republica | Program de aplicare a | - se va asigura tratament |
| | Araba | Acordului de colaborare | medical gratuit în caz de |
| | Siriana | culturala dintre Guvernul | urgenta, la un spital de |
| | | României si Guvernul | stat |
| | | R.A. Siriene pentru anii | |
| | | 1998 - 2000, prelungit | |
| | | | |
|___|______________|_____________________________|_____________________________|

ANEXA 2
la normele metodologice

FORMULAR DE RAPORTARE
catre CNAS referitor la cetatenii straini care beneficiaza de asistenta medicala în baza acordurilor

Casa de Asigurari de Sanatate ..............................

Semnificatia coloanelor din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - CNP/Seria pasaportului
B - Documente justificative privind calitatea de asigurat
_____________________________________________________________________________
|Numele/ |A| B|Domiciliul| Asistenta medicala |Tarif/|Serviciul|Suma |
|prenumele| | |(tara/ | acordata în |zi/ |medical/ |totala|
| | | |orasul) |____________________________|sectie|urgente | |
| | | | |Spitalul|Sectia|Durata | | | |
| | | | | | |spitalizarii| | | |
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
| 1 |2| 3| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|
|_________|_|__|__________|________|______|____________|______|_________|______|

Formularul se întocmeste în doua exemplare de catre casa de asigurari de sanatate, din care un exemplar se înainteaza CNAS pâna la data de ........... .

FORMULAR
pentru cetatenii straini care beneficiaza de asistenta medicala în România în baza acordurilor

Spitalul .................................

Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - CNP/Seria pasaportului
______________________________________________________________________________
|Sectia|Numele/ |A|Domiciliul|Perioada de|Durata |Tarif/|Serviciul|Suma |
| |prenumele| |(tara/ |internare |spitalizarii|zi/ |medical/ |totala|
| | | |orasul) | | |sectie|urgente | |
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
| 1 | 2 |3| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|
|______|_________|_|__________|___________|____________|______|_________|______|

Formularul se întocmeste în doua exemplare, din care un exemplar ramâne la furnizorul de servicii medicale, iar celalalt se depune la casa de asigurari de sanatate de catre reprezentantul legal al unitatii sanitare pâna la data de ........................ .

FORMULAR
pentru cetatenii români care beneficiaza de asistenta medicala în strainatate în baza acordurilor

Casa de Asigurari de Sanatate.................

Semnificatia coloanei A din tabelul de mai jos este urmatoarea:
A - CNP/Seria pasaportului
______________________________________________________________________________
|Numele/ | A |Domiciliul|Perioada de |Seria |Tara de |Serviciul|Suma |
|prenumele| |(tara/ |asigurare în|si nr. |destinatie|medical/ |totala|
| | |orasul) |strainatate |formular| |urgente | |
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|
|_________|_______|__________|____________|________|__________|_________|______|

---------------