ORDIN Nr. 1342 din 7 noiembrie 2013

pentru aprobarea metodologiei de supraveghere a infecţiilor cu transmitere sexuală*)

EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 749 bis din 3 decembrie 2013

*) Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.342/2013 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 749 din 3 decembrie 2013 şi este reprodus şi în acest număr bis.

Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei sănătate publică şi control în sănătate publică cu nr. EN 11.216 din 6 noiembrie 2013,

având în vedere prevederile art. 6 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

ART. 1

Depistarea cazurilor de infecţii cu transmitere sexuală (ITS) face parte integrantă din activitatea medicală curentă a medicilor, indiferent de specialitatea pe care o au.

ART. 2

Raportarea infecţiilor cu transmitere sexuală este obligatorie pentru toate unităţile sanitare din reţeaua Ministerului Sănătăţii, din reţeaua ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, unităţilor al căror management a fost transferat autorităţilor publice locale, precum şi unităţilor sanitare private.

ART. 3

Infecţiile cu transmitere sexuală cu raportare obligatorie sunt sifilisul, infecţia genitală cu Chlamydia trachomatis şi gonoreea.

ART. 4

Pentru pacienţii cu adresabilitate scăzută la serviciile de sănătate domiciliaţi în zone rurale cu accesabilitate redusă la medicul dermatovenerolog şi laboratoare de analize medicale, declararea se face de către medicul dermatovenerolog în urma informării acestuia de către medicul de familie care depistează cazul, suspicionează diagnosticul, instituie tratamentul şi urmăreşte clinic pacientul.

ART. 5

Se aprobă "Ghidul de diagnostic şi tratament al infecţiilor cu transmitere sexuală", prevăzut în anexa 1.

ART. 6

Se aprobă "Atribuţiile şi sarcinile specifice unităţilor sanitare şi personalului sanitar în prevenirea şi controlul infecţiilor transmisibile sexual", prevăzute în anexa 2.

ART. 7

Se aprobă "Circuitul informaţional în infecţiile cu transmitere sexuală", prevăzut în anexa 3.

ART. 8

Se aprobă "Măsurile de supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice şi de laborator pentru populaţia generală şi grupurile populaţionale la risc crescut de contractare a infecţiilor cu transmitere sexuală", prevăzute în anexa 4.

ART. 9

Se aprobă "Fişa de investigaţie epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS" (pentru sifilis, gonoree, infecţie cu Chlamydia), prevăzută în anexa 5.

ART. 10

Se aprobă "Fişa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului", prevăzută în anexa 6.

ART. 11

Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii cu atribuţii în domeniu, Institutul Naţional de Sănătate Publică, Centrul Dermatovenerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale "Dr. Victor Babeş", Clinica Dermatologie 2 şi Laboratorul de cercetare Dermatologie - Spitalul Clinic Colentina Bucureşti, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie "Cantacuzino", Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională, centrele judeţene de transfuzie sanguină, structurile medicale din cadrul ministerelor cu reţea sanitară proprie, toţi medicii şi unităţile sanitare din sistemul public sau privat vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

ART. 12

Orice alte dispoziţii contrare prevederilor prezentului ordin se abrogă.

ART. 13

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

ART. 14

Anexele 1 - 6 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Ministrul sănătăţii,

Gheorghe-Eugen Nicolăescu

Bucureşti, 7 noiembrie 2013.

Nr. 1.342.

ANEXA 1

Ghid de diagnostic şi tratament al infecţiilor cu transmitere sexuală

Denumirea şi încadrarea bolii:

Sifilis - cod CIM: A50 - A53

Gonoree - cod CIM: A54

Infecţia genitală cu Chlamydia trachomatis - cod CIM: A56

I. SIFILISUL (cod CIM: A50 - A53)

Definiţii de caz

Criterii clinice:

Sifilisul recent (cod CIM: A51.0 - A51.9)

Sifilisul primar

- una sau mai multe eroziuni/ulceraţii, cu baza indurată (şancru dur), cu margini nete şi fundul curat, de obicei nedureroase, care apar la locul de inoculare după aproximativ 3 săptămâni (10 - 90 de zile); pot fi situate în zona genitală, perianală, anală, cavitatea bucală sau mucoasa faringiană sau în orice altă zonă extragenitală şi se însoţesc de adenopatie regională neinflamatorie.

Sifilisul secundar - orice persoană prezentând cel puţin una din următoarele manifestări clinice produse prin afectare sistemică:

- erupţie generalizată polimorfă (de obicei maculo-papuloasă), afectând trunchiul, palmele şi plantele, regiunea genitală (ex. condyloma lata), mucoasele etc.

- poliadenopatie neinflamatorie generalizată,

- rareori: alopecie difuză sau "în luminişuri", afectare oculară (uveită anterioară, sclerită, irită, retinită, papilită, nevrită optică etc.), meningită, paralizii de nervi cranieni, hepatită, splenomegalie, periostită, glomerulonefrită etc.

Sifilisul latent recent (< 1 an):

- orice persoană care întruneşte criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive),

- absenţa manifestărilor clinice de sifilis,

- istoric de manifestări compatibile cu cele din stadiile sifilisului recent în ultimele 12 luni,

- seroconversie documentată în ultimele 12 luni,

- LCR şi radiografia cardiopulmonară în limite normale.

Sifilisul tardiv (cod CIM: A52.0+ - A53.0)

Sifilisul latent tardiv (> 1 an):

- orice persoană care întruneşte criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive);

- absenţa manifestărilor clinice de sifilis,

- LCR şi radiografia cardiopulmonară în limite normale.

Sifilisul terţiar:

- orice persoană care întruneşte criteriile de laborator (teste serologice specifice pozitive);

- clinic - cel puţin una din următoarele manifestări:

- sifilis terţiar benign (afectare cutanată, osoasă) şi visceral (cu excepţia sifilisului cardiac şi nervos);

- neurosifilis: meningovascular, parenchimatos (pareză generală progresivă, tabes dorsalis), asimptomatic (anomalii ale LCR).

Criterii de laborator - cel puţin unul din următoarele 4 teste de laborator pozitiv:

- evidenţierea Treponema pallidum, prin tehnica de microscopie în câmp întunecat, în leziunile exudative sau ţesuturi; interpretarea rezultatelor pentru examenul ultramicroscopic efectuat din leziunile de la nivelul cavităţii bucale va avea în vedere diferenţierea de treponeme comensale existente în această regiune;

- evidenţierea Treponema pallidum, prin testul de imunofluorescenţă directă în leziunile exudative;

- evidenţierea Treponemei pallidum în leziunile exudative sau ţesuturi, prin testul PCR;

- detectarea anticorpilor anti-Treponema pallidum folosind unul din testele de screening (VDRL, RPR) confirmat prin cel puţin una din următoarele metode:

- TPHA, EIA, FTA-abs, imunoblot

- detectarea anticorpilor treponemici de tip IgM (IgM-ELISA, IgM imunoblot, 19S-IgM-FTA-abs)

Criterii epidemiologice

Sifilis primar/secundar: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual).

Sifilis latent recent: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual cu un partener sexual care a avut sifilis primar, secundar sau latent recent) în ultimele 12 luni.

Clasificarea cazului:

A. caz posibil - nu se aplică;

B. caz probabil - orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi prezintă context epidemiologic;

C. caz confirmat - orice persoană care îndeplineşte criteriile de laborator pentru caz confirmat;

Investigaţia serologică pentru sifilis se va face şi în absenţa manifestărilor clinice în situaţiile prevăzute în Anexa 4 la prezentul ordin.

Statutul de infectat, prezent sau anamnestic, al persoanei cu rezultat reactiv în urma efectuării unei serologii pentru sifilis trebuie confirmat numai de către medicul dermato-venerolog!

I.1 METODE DE DIAGNOSTIC ŞI INTERPRETARE A TESTELOR SEROLOGICE

Sifilisul primar. Pentru sifilisul primar seronegativ ultramicroscopia este metoda de diagnostic de elecţie:

- rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat

- rezultat negativ:

- se repetă ultramicroscopia de două ori; rezultat pozitiv ---> pacientul va fi tratat;

- rezultat repetat negativ şi pacientul poate fi urmărit clinic şi paraclinic în continuare ---> se aşteaptă rezultatele serologiei (efectuată în dinamică dacă este cazul);

- pacienţii pentru care ultramicroscopia nu este disponibilă sau cei a căror urmărire clinică/paraclinică în caz de ultramicroscopie negativă nu poate fi asigurată ---> vor fi trataţi.

Examinările serologice pot fi utilizate, dar în caz de rezultat negativ trebuie repetate deoarece se pozitivează în medie în 1 - 4 săptămâni de la apariţia şancrului.

Alte forme de sifilis. Pentru toate celelalte forme de sifilis, diagnosticul prezumtiv clinic trebuie confirmat prin utilizarea a două tipuri de teste serologice: a) un test netreponemic (VDRL sau RPR) şi b) un test treponemic (FTA-Abs sau TPHA sau MHA-TP). Utilizarea doar a unui test netreponemic este insuficientă pentru diagnosticul pozitiv deoarece, din diverse motive, pot exista reacţii fals pozitive ale testelor netreponemice. În situaţiile în care nu există posibilitatea efectuării unui test treponemic, rezultatul testului netreponemic poate fi suficient cu condiţia ca datele clinice şi epidemiologice să fie concordante cu rezultatul testului netreponemic.

Sifilisul latent. Pentru diagnosticul pozitiv al cazurilor de sifilis latent este obligatorie efectuarea ambelor tipuri de teste netreponemice şi treponemice.

Evoluţia serologiei. Titrul anticorpilor, detectat prin teste netreponemice, se corelează de obicei cu activitatea bolii şi, ori de câte ori este posibil, este indicat ca înaintea iniţierii tratamentului să se obţină un rezultat cantitativ al testelor netreponemice.

În general, este de aşteptat ca după tratament testul netreponemic să devină negativ la majoritatea pacienţilor; cu toate acestea, la unii pacienţi anticorpii pot persista în titru mic pentru perioade foarte lungi de timp, uneori pentru tot restul vieţii, şi pot determina un rezultat pozitiv persistent al testelor netreponemice, fără ca aceasta să mai semnifice infecţie activă şi bolnavul să mai necesite tratament. În aceste situaţii, pentru a considera că răspunsul terapeutic este adecvat este necesară obţinerea unei reduceri de patru ori a titrului testului netreponemic, ceea ce echivalează cu o modificate de două diluţii (ex.: de la titru 1:16 la 1:4 sau de la 1:32 la 1:8).

Pentru monitorizarea răspunsului la tratament este recomandabil să se utilizeze secvenţial acelaşi tip de test netreponemic şi, preferabil, acelaşi laborator, deoarece rezultatele cantitative obţinute prin RPR şi VDRL nu sunt direct comparabile. Dacă acest lucru nu este posibil, la interpretarea rezultatului trebuie avut în vedere faptul că valoarea titrului obţinut prin reacţia RPR este uşor mai mare decât cea obţinută prin reacţia VDRL.

Pacienţii HIV-pozitivi pot avea rezultate serologice anormale (de ex. titruri neobişnuit de mari, neobişnuit de mici sau titruri fluctuante). Pentru aceşti pacienţi, dacă datele clinice şi epidemiologice sunt sugestive pentru diagnostic şi serologia este repetat negativă, se poate recurge la alte metode de diagnostic (ex.: ultramicroscopie, biopsie). Cu toate acestea, datele existente arată că, în cazul majorităţii pacienţilor HIV-pozitivi, rezultatele testelor serologice sunt concordante cu situaţia clinică şi pot fi utilizate pentru diagnostic şi pentru evaluarea răspunsului la tratament.

Majoritatea pacienţilor cu teste treponemice pozitive vor rămâne seropozitivi pentru aceste teste pentru tot restul vieţii, independent de tratamentul administrat sau de activitatea bolii. Din acest motiv, precum şi din cauză că titrul testelor treponemice se corelează foarte slab cu activitatea bolii, utilizarea testelor treponemice pentru monitorizarea răspunsului la tratament nu este recomandabilă. Cu toate acestea, 15 - 25% dintre pacienţii trataţi în faza de sifilis primar pot prezenta seroreversii după 2 - 3 ani de la infecţie.

Diagnosticul neurosifilisului. Nu există un test unic pentru diagnosticul tuturor cazurilor de neurosifilis. Neurosifilisul poate fi susţinut pe baza unei combinaţii de teste serologice reactive, anomalii ale celularităţii sau proteinelor lichidului cefalorahidian (LCR) în prezenţa/absenţa manifestărilor clinice. În caz de neurosifilis, numărul de leucocite din LCR este mai mare de 5/mm³ şi acest indicator poate fi utilizat şi pentru aprecierea eficacităţii tratamentului. Reacţia VDRL din LCR este testul serologic standard. Pozitivitatea testului este diagnostică pentru neurosifilis. Sunt cazuri când reacţia VDRL poate fi fals negativă, motiv pentru care se recomandă efectuarea şi a unei reacţii FTA-Abs din LCR. În cazul în care şi acest test este negativ se exclude neurosifilisul.

Puncţia lombară este recomandată în caz de simptomatologie neurologică auditivă sau oftalmică, de sifilis tardiv activ sau sifilis tardiv tratat cu alte antibiotice decât penicilina, eşec terapeutic, pacienţii cu infecţie HIV şi sifilis, creşterea de 4 ori a titrului anticorpilor netreponemici.

Se recomandă ca, dacă statutul de HIV este necunoscut, toţi bolnavii de sifilis să fie testaţi în dinamică pentru infecţia cu HIV (având în vedere perioada de fereastră în formarea de anticorpi).

I.2. TRATAMENTUL SIFILISULUI

Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecţie al sifilisului în toate formele. Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilină, penicilină cristalină, procain penicilină), dozajul şi durata tratamentului depind de stadiul şi de manifestările clinice ale bolii. Trebuie menţinută o penicilemie eficientă timp de 7 - 10 zile în sifilisul recent şi 21 - 30 zile în sifilisul tardiv.

Preparatele parenterale de penicilină reprezintă singurul tratament cu eficacitate documentată pentru cazurile de neurosifilis sau de sifilis în cursul sarcinii. Ar trebui ca pacienţii cu alergie la penicilină documentată să fie desensibilizaţi şi trataţi cu penicilină. Desensibilizarea la penicilină presupune internarea într-un serviciu de specialitate care să dispună de mijloace de tratament adecvat al şocului anafilactic.

În timpul tratamentului poate apare o reacţie acută, febrilă, spontan rezolutivă, însoţită de cefalee, mialgii şi exacerbarea erupţiilor cutanate - reacţia Jarisch-Herxheimer. Atunci când apare, reacţia se produce de obicei în primele 24 ore de la iniţierea tratamentului sifilisului, indiferent de medicaţia folosită. Este mai frecventă în sifilisul recent şi de aceea pacienţii cu această formă de boală trebuie consiliaţi despre posibilitatea apariţiei reacţiei.

Poate fi tratată cu antipiretice, dar nu există nicio dovadă că alte intervenţii terapeutice (inclusiv începerea tratamentului cu doze mici de penicilină) pot să o prevină. Prednisonul poate aboli episodul febril dar nu ameliorează fenomenele inflamatorii locale. La femeile însărcinate reacţia Jarisch-Herxheimer poate induce naştere prematură sau suferinţă fetală, dar aceste considerente nu trebuie să întârzie sau să determine neînceperea tratamentului.

I.2.1. Tratamentul sifilisului primar şi secundar

Tratament recomandat

Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (de obicei câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

NB. În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000 UI de benzatinpenicilina G. Datele disponibile demonstrează că utilizarea unor doze adiţionale de benzatin penicilină G, amoxicilină sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar şi latent recent) nu creşte eficacitatea.

Tratament alternativ

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de 10 - 14 zile.

Pacienţii cu sifilis şi cu simptome sugerând afectare neurologică (meningită) sau oftalmică (uveită) trebuie evaluaţi complet pentru neurosifilis şi afectare oculară sifilitică; această evaluare va include examinarea LCR şi examenul la lampa cu fantă.

I.2.2. Monitorizare post-terapeutică

Eşecurile terapeutice pot apărea cu orice schemă de tratament. Evaluarea răspunsului la tratament este adesea dificilă şi nu există un criteriu unic absolut pentru aprecierea vindecării sau al eşecului terapeutic. Titrul serologiei poate să scadă mai lent la persoanele care au avut anterior sifilis. Pacienţii trebuie examinaţi clinic şi serologic la fiecare 3 luni în primul an şi la fiecare 6 luni în al doilea an; evaluarea mai frecventă este recomandabilă doar dacă urmărirea clinico-serologică pe termen îndelungat este incertă. Pacienţii cu semne sau simptome persistente sau cei care au o creştere de 4 ori a titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul iniţial sau cu unul din testele ulterioare) sunt reinfectaţi sau reprezintă un eşec terapeutic. Aceşti pacienţi vor fi trataţi numai după ce vor fi testaţi pentru infecţia cu HIV. Dacă reinfecţia cu T. pallidum nu este certă, se recomandă şi efectuarea unei puncţii lombare.

Pacienţii la care titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori în primele 6 luni de la începerea tratamentului pentru sifilis primar sau secundar sunt la risc de eşec terapeutic. Aceşti pacienţi trebuie evaluaţi pentru o posibilă infecţie cu HIV. Pacienţii HIV pozitiv trebuie urmăriţi suplimentar din punct de vedere clinic şi serologic. Dacă urmărirea clinico-serologică nu poate fi asigurată, se recomandă repetarea tratamentului. Când se decide repetarea tratamentului, schema terapeutică va cuprinde 3 injecţii i.m. a câte 2.400.000 UI benzatin penicilină fiecare, exceptând cazurile când examinarea LCR a indicat modificări de neurosifilis (caz în care se efectuează tratamentul pentru neurosifilis).

I.2.3. Alergia la penicilină

Pacienţii cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilină, cu excepţia gravidelor vor fi urmăriţi îndeaproape clinic şi serologic şi vor fi trataţi cu una din schemele următoare:

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile

sau

Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile

sau

Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile.

NB. Eritromicina este recomandată numai în caz de intoleranţă sau de alergie la cicline; schemele CDC şi OMS nu mai includ eritromicina ca opţiune terapeutică.

Sarcina. Atunci când este posibil, pacientele gravide alergice la penicilină vor fi desensibilizate şi tratate cu penicilină.

I.2.4. Tratamentul sifilisului latent

- Sifilisul latent recent:

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, doză totală 4.800.000 UI, administrată i.m. sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI i.m. pe zi, timp de 10 - 14 zile.

NB. În schemele propuse de CDC, OMS, IUSTI se recomandă o doză unică de 2.400.000 UI de benzatinpenicilina G.

- Sifilisul latent tardiv:

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, în doză totală de 7.200.000 UI, administrată i.m. sub formă de 3 doze a câte 2.400.000 UI la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

Toţi pacienţii cu sifilis tardiv vor fi evaluaţi clinic pentru o eventuală afectare de sifilis terţiar (aortită, neurosifilis, gome, irită). Pacienţii cu sifilis latent necesită examinarea LCR în caz de: eşec terapeutic, infecţie cu HIV sau sifilis latent de durată nedeterminată.

I.2.5. Monitorizarea post-terapeutică a sifilisului latent

Testele serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la fiecare 3 luni în primul an şi la fiecare 6 luni în al 2-lea an. Există puţine date disponibile în literatură care ghideze evaluarea răspunsului terapeutic la pacienţii cu sifilis latent. Pacienţii ar trebui evaluaţi pentru neurosifilis şi retrataţi dacă: a) titrul iniţial creşte de 4 ori; b) un titru iniţial mai mare sau egal cu 1/32 nu se reduce de cel puţin 4 ori (cu 2 diluţii) într-un interval de 12 - 24 luni şi c) apar semne şi simptome atribuibile sifilisului.

I.2.6. Alergia la penicilină

Pacienţii cu sifilis latent alergici la penicilină, cu excepţia gravidelor vor fi urmăriţi îndeaproape clinic şi serologic şi vor fi trataţi cu una din schemele următoare:

desensibilizare şi tratament cu peniciline

sau

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent şi 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

sau

Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent şi 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

sau

Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent şi 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

sau

Azitromicină, 500 mg o dată pe zi timp de 10 zile pentru sifilisul latent recent.

NB. Eritromicina este recomandată numai în caz de intoleranţă sau de alergie la cicline; schemele CDC şi OMS nu mai includ eritromicina ca opţiune terapeutică. Datele privind siguranţa utilizării azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus, au fost evidenţiate tulpini de T. pallidum rezistente la azitromicină.

I.2.7 Tratamentul sifilisului terţiar (cu excepţia neurosifilisului)

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

I.2.8. Alergia la penicilină

Pacienţii cu sifilis terţiar (cu excepţia neurosifilisului) alergici la penicilină, cu excepţia gravidelor vor fi urmăriţi îndeaproape clinic şi serologic şi vor fi trataţi cu una din schemele următoare:

desensibilizare şi tratament cu peniciline

sau

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 săptămâni

sau

Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 săptămâni.

Înainte de începerea terapiei se recomandă examinarea LCR. Tratarea cazurilor de sifilis cardiovascular şi a gomelor sifilitice se va face în funcţie de extensia şi severitatea afectării.

I.2.9 Tratamentul neurosifilisului

Afectarea sistemului nervos central poate apărea în oricare din stadiile de evoluţie ale sifilisului. Pacienţilor care prezintă semne de afectare nervoasă în cadrul sifilisului (ex. simptome oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni şi semne/simptome de meningită) li se va examina LCR. Uveita sifilitică sau alte manifestări oculare sunt adesea asociate neurosifilisului; pacienţii cu aceste simptome trebuie trataţi conform recomandărilor de tratament a neurosifilisului. Tuturor acestor pacienţi li se va examina LCR pentru a identifica pe cei cu anomalii ale LCR şi care vor fi monitorizaţi prin examinări LCR repetate pentru a evalua răspunsul la tratament.

Tratament recomandat:

Penicilină G cristalină, 18 - 24.000.000 UI i.v./zi, administrată fracţionat în doze de 3 - 4.000.000 UI la fiecare 4 ore, timp de 10 - 21 zile.

După terminarea acestei scheme se va adminstra benzatin penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 28 - 30 zile (indicată în caz de alergie la peniciline)

sau

Ceftriaxonă 1 - 2 g/zi, i.m. sau i.v. timp de 10 - 14 zile.

N.B. Se poate recomanda ca tratament alternativ şi Procain penicilină, 2.400.000 UI i.m./zi asociată cu 500 mg probenecid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10 - 14 zile, dar medicamentul probenecid nu este disponibil momentan în România. După terminarea uneia din aceste scheme pentru neurosifilis se va adminstra benzatin penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.

I.2.10. Monitorizarea post-terapeutică. Dacă la examinarea iniţială a LCR se găseşte pleiocitoză, examenul LCR va fi repetat bianual până la normalizarea celularităţii. Examinările repetate ale VDRL din LCR sau ale proteinorahiei pot fi utilizate pentru evaluarea răspunsului la tratament, dar normalizarea acestor 2 parametri este mai lentă şi persistenţa unor rezultate anormale este de mai mică importanţă. Dacă celularitatea LCR nu a scăzut după 6 luni sau dacă LCR nu este complet normal după 2 ani, pacienţii trebuie retrataţi.

I.3. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ PENTRU PARTENERII SEXUALI AI PACIENŢILOR CU SIFILIS.

Transmiterea sexuală a T. pallidum se produce numai în situaţiile în care există leziuni cutaneo-mucoase de sifilis; aceste manifestări sunt mai rare după primul an de la infecţie. Cu toate acestea persoanele care au avut contact sexual cu un pacient cu sifilis, indiferent de stadiul bolii acestuia, trebuie evaluate clinic şi serologic având în vedere următoarele recomandări:

- persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai puţin de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar, secundar sau latent recent pot fi infectate chiar dacă sunt seronegative; prin urmare, aceste persoane vor fi tratate profilactic;

- persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai mult de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar, secundar sau latent recent trebuie tratate dacă rezultatele testelor serologice nu sunt disponibile imediat şi dacă posibilitatea urmăririi clinice şi/sau serologice este incertă.

- pentru motive legate de notificarea partenerilor şi pentru tratamentul profilactic al contacţilor, pacienţii cu sifilis de durată neprecizată, dar cu titruri egale sau mai mari de 1:32 ale testelor netreponemice pot fi consideraţi cazuri de sifilis recent. Însă, în general titrurile serologiei netreponemice nu trebuie folosite pentru a diferenţia sifilisul latent de cel tardiv şi pentru a lua decizii terapeutice.

- partenerii sexuali stabili ai pacienţilor cu sifilis tardiv trebuie evaluaţi clinic şi serologic pentru sifilis şi trataţi în funcţie de rezultatele acestei evaluări.

Perioadele de timp pentru identificarea partenerilor sexuali sunt: 3 luni plus durata manifestărilor clinice pentru sifilisul primar; 6 luni plus durata manifestărilor clinice pentru sifilisul secundar şi 1 an pentru sifilisul latent recent.

I.4. SIFILISUL LA PACIENŢII HIV POZITIVI

Toţi pacienţii cu sifilis vor fi consiliaţi să se testeze pentru infecţia cu HIV datorită frecvenţei mari de asociere a infecţiei duale şi a implicaţiilor pe care le are în acordarea îngrjirilor medicale adecvate.

I.4.1. Sifilisul primar şi secundar la pacienţii HIV-pozitivi

Tratament recomandat: Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 prize a câte 2.400.000 U.I. administrate la interval de o săptămână. Datele disponibile demonstrează că utilizarea unor doze adiţionale de amoxicilină sau alte antibiotice în tratamentul sifilisului recent (primar, secundar şi latent recent) nu creşte eficacitatea.

Modificări ale LCR apar frecvent atât la pacienţii asimptomatici infectaţi cu HIV în absenţa sifilisului cât şi la pacienţii HIV-negativi cu sifilis primar sau secundar. Semnificaţia prognostică a prezenţei acestor modificări la pacienţii HIV-pozitivi care au sifilis primar sau secundar este necunoscută. Majoritatea pacienţilor HIV-pozitivi răspund adecvat la schema de tratament recomandată, dar cu toate acestea se recomandă efectuarea unei examinări a LCR înainte de începerea tratamentului şi modificarea schemei terapeutice în funcţie de rezultatul examenului de LCR.

Monitorizarea post-terapeutică

Se recomandă monitorizarea clinică şi serologică a pacienţilor HIV-pozitivi la interval de 3, 6, 9, 12, 18 şi 24 luni după tratament. Pacienţii la care tratamentul a eşuat vor fi trataţi la fel ca şi pacienţii HIV-negativ cu eşec terapeutic, adică examinarea LCR şi repetarea tratamentului. Examinarea LCR şi repetarea tratamentului se recomandă şi în cazul în care titrul testelor netreponemice nu s-a redus de 4 ori în interval de 6 - 12 luni. În situaţia în care examenul LCR este normal, repetarea tratamentului se va efectua cu o doză totală de 7.200.000 UI de benzatin penicilină G (câte 2.400.000 UI im la interval de o săptămână).

I.4.2. Sifilisul latent la pacienţii HIV-pozitivi

Pacienţii HIV-pozitivi care au sifilis latent recent vor fi urmăriţi şi trataţi în concordanţă cu recomandările de tratament pentru sifilis latent la persoanele HIV-negative.

Pacienţilor HIV-pozitivi care au fie sifilis latent tardiv, fie sifilis de latenţă nedeterminată li se va efectua o examinare a LCR înainte de începerea tratamentului.

Tratament. Pacienţii HIV-pozitivi cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de durată nedeterminată şi examen LCR normal vor fi trataţi cu 7.200.000 UI benzatin penicilină G (administrată i.m. sub forma a trei doze săptămânale a câte 2.400.000 UI fiecare).

Pacienţii al căror examen LCR este sugestiv pentru neurosifilis vor fi urmăriţi şi trataţi conform schemei aplicabile neurosifilisului.

Monitorizarea post-terapeutică. Pacienţii vor fi evaluaţi clinic şi serologic la 3, 6, 9, 12, 18 şi 24 luni după tratament. Dacă, în orice moment al acestei perioade, apar semne clinice sugestive sau titrul testelor netreponemice creşte de 4 ori, se va repeta examinarea LCR şi se va efectua tratamentul în consecinţă. Dacă titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori între 12 şi 24 luni, se va repeta examinarea LCR şi se va efectua tratamentul în consecinţă.

I.5. SIFILISUL ÎN SARCINĂ

Toate femeile gravide vor fi testate serologic pentru sifilis pe parcursul sarcinii şi la naştere, conform prevederilor din Anexa 4 la prezentul ordin.

Toate femeile care au pierdut o sarcină după a 20-a săptămână de gestaţie vor fi testate şi pentru sifilis.

Toţi nou-născuţii din mame al căror status serologic pentru sifilis nu a fost determinat pe parcursul sarcinii vor fi testaţi obligatoriu înainte de externarea din spital.

I.5.1. Tratament recomandat

Tratamentul sifilisului în sarcină se face după aceleaşi scheme terapeutice ca şi la negravide, conform stadiului bolii.

Existenţa de modificări ultrasonografice de sifilis fetal (hepatomegalie, hidrops) indică un risc mai mare de eşec al tratamentului sifilisului fetal şi de aceea, în aceste cazuri, schema terapeutică va fi adaptată, iar cazul îngrijit în colaborare cu medicul obstetrician.

Femeile tratate pentru sifilis în a doua jumătate a sarcinii care dezvoltă o reacţie Jarisch-Herxheimer sunt la risc pentru naştere prematură sau suferinţă fetală şi trebuie consiliate să consulte obstetricianul după tratament în situaţia în care observă contracţii uterine sau diminuarea mişcărilor fetale.

I.5.2. Alergia la penicilină

Pentru sifilisul în sarcină nu există nici o alternativă terapeutică la penicilină a cărei eficienţă să fi fost dovedită. Gravidele care au un istoric de alergie la penicilină vor fi desensibilizate şi tratate cu penicilină. Desensibilizarea trebuie efectuată în servicii medicale cu paturi care dispun de terapie intensivă. În situaţiile în care desensibilizarea nu poate fi efectuată, se pot administra eritromicina sau alte antibiotice, dar trebuie avută în vedere eficienţa lor îndoielnică în tratarea sifilisului fetal.

Schemele de tratament alternativ sunt:

- Sifilisul recent:

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori/zi, timp de 15 zile,

sau

Ceftriaxonă, 250 - 500 mg i.m/zi, timp de 10 zile (nu se recomandă în caz de antecedente personale de şoc anafilactic la penicilină; datele privind siguranţa administrării în sarcină sunt limitate),

sau

Azitromicină, 500 mg/zi oral, timp de 10 zile (datele privind siguranţa utilizării azitromicinei în sarcină sunt limitate; în plus, au fost evidenţiate tulpini rezistente de T. pallidum).

- Sifilisul tardiv:

Eritromicină 500 mg oral de 4 ori/zi, 30 zile

După naştere şi încheierea perioadei de alăptare este luată în considerare oportunitatea retratării mamei cu doxiciclină.

I.6. Sifilisul indus prin transplant de organe solide

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

I.7. SIFILISUL CONGENITAL ŞI NEONATAL (cod CIM: A50)

Definiţia de caz pentru sifilisul congenital

Criterii clinice - orice copil în vârstă de până la 2 ani care prezintă cel puţin unul din următoarele criterii clinice:

- hepatosplenomegalie;

- leziuni cutaneo-mucoase;

- condyloma lata;

- rinită persistentă;

- icter;

- pseudoparalizie (prin periostită sau osteocondrită);

- semne de afectare a sistemului nervos central;

- anemie;

- sindrom nefrotic;

- malnutriţie.

Criteriile de laborator:

Caz confirmat - cel puţin unul din următoarele criterii:

- evidenţierea Treponemei pallidum prin microscopie în câmp întunecat în cordonul ombilical, placentă, secreţiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,

- evidenţierea Treponemei pallidum prin testul de fluorescenţă directă în cordonul ombilical, placentă, secreţiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase,

- evidenţierea anticorpilor IgM specifici anti-Treponema pallidum (FTA - abs, EIA),

- titrul anticorpilor netreponemici (VDRL) de cel puţin 4 ori mai mari în serul copilului decât în serul mamei

şi un test netreponemic reactiv (VDRL, RPR) în serul prelevat de la copil.

Caz probabil - cel puţin unul din următoarele teste:

- VDRL reactiv în LCR la copil,

- teste treponemice şi netreponemice reactive în serul mamei,

Criterii epidemiologice

Orice copil sub 2 ani care prezintă context epidemiologic de transmitere interumană (transmitere verticală mamă-făt - mamă cu sifilis în timpul sarcinii netratat sau tratat inacdevat).

Clasificarea cazurilor:

A. caz posibil - nu se aplică;

B. caz probabil - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplineşte criteriile clinice şi prezintă cel puţin unul din următoarele criterii:

- context epidemiologic,

- criterii de laborator pentru caz probabil.

C. caz confirmat - sugar sau copil sub 2 ani care îndeplineşte criteriile de laborator pentru caz confirmat.

Cazurile de sifilis congenital vor fi diagnosticate şi confirmate de către o comisie alcătuită din medicul neonatolog, medicul dermato-venerolog coordonator judeţean (şeful Comisiei) şi medicul epidemiolog coordonator judeţean responsabil cu supravegherea ITS.

I.7.1. Evaluarea şi tratamentul nou-născuţilor

Nou-născuţii care trebuie evaluaţi. Toţi nou-născuţii din mame seropozitive pentru sifilis trebuie evaluaţi printr-un test serologic netreponemic (VDRL sau RPR) efectuat din serul nou-născutului (efectuarea serologiei din cordonul ombilical nu este recomandabilă, deoarece în eventualitatea contaminării cu sânge matern, rezultatul poate fi fals-pozitiv). Nu este neapărat necesară efectuarea de teste treponemice (TPHA, FTA-Abs), dar aceste teste pot furniza uneori informaţii suplimentare.

Toţi nou-născuţii din mame cu serologie reactivă pentru sifilis vor fi atent examinaţi pentru semne de sifilis congenital (hidrops neimunologic, icter, hepatosplenomegalie, rinită, erupţii cutanate, pseudoparalizii ale extremităţilor). Dacă este posibil, se va efectua examenul imunohistopatologic al placentei sau al cordonului ombilical utilizând anticorpi antitreponemici specifici marcaţi fluorescent sau se va face ultramicroscopia leziunilor sau secreţiilor suspecte (ex.: secreţia nazală).

Evaluare. Evaluarea ulterioară a nou-născutului se va face în funcţie de următoarele date:

a) prezenţa/absenţa semnelor de sifilis la examenul fizic;

b) istoricul tratamentului mamei;

c) stadiul infecţiei materne în momentul începerii tratamentului;

d) compararea titrului testelor netreponemice ale mamei (efectuate la naştere) şi nou-născutului utilizând acelaşi tip de test şi, preferabil, acelaşi laborator.

Tratament. Indiferent de istoricul matern de infecţie cu T. pallidum sau de tratamentul efectuat de mamă, dacă nou-născutul are:

a) un examen fizic compatibil cu diagnosticul de sifilis congenital;

b) un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de 4 ori mai mare comparativ cu titru matern sau

c) un examen ultramicroscopic pozitiv,

evaluarea va include şi următoarele examinări:

- examenul LCR cu efectuarea: VDRL, celularitate, proteinorahie;

- hemograma completă;

- alte teste în funcţie de datele clinice (radiografii ale oaselor lungi, radiografii toracice, teste funcţionale hepatice, ultrasonografie craniană, examen oftalmologic, examen ORL) etc.

Tratamentul recomandat pentru această categorie de nou-născuţi este:

Penicilina G cristalină, 100.000 - 150.000 UI/kg/zi, administrată sub forma a 50.000 UI/kg/doză, i.v. la fiecare 12 ore în primele 7 zile de viaţă şi la fiecare 8 ore după aceea pentru un total de 10 - 14 zile,

sau

Procain penicilină G, 50.000 UI/kg/doză i.m. zilnic, în doză unică, timp de 10 - 14 zile.

Dacă tratamentul este întrerupt pentru o perioadă mai mare de o zi, atunci întreaga schemă trebuie reluată de la început. Ori de câte ori este posibil, schema de mai sus, care utilizează un regim cu penicilină timp de 10 - 14 zile, este cea recomandabilă. În situaţia folosirii altui antibiotic decât penicilina este necesară o monitorizare serologică riguroasă pentru a evalua răspunsul la tratament.

În toate celelalte situaţii, la evaluarea şi tratarea nou-născutului trebuie avute în vedere istoricul matern de infecţie cu T. palidum şi tratamentul efectuat pentru sifilis. Pentru nou-născuţii care au un examen fizic normal şi un titru al testelor serologice netrepomenice cu o valoare de </= 4 ori comparativ cu titrul matern, evaluarea se va face în funcţie de istoricul tratamentului matern şi de stadiul infecţiei:

- Nou-născutului trebuie să i se administreze schema de tratament de mai jos în situaţiile în care:

a) mama nu a fost tratată, tratamentul nu poate fi dovedit, s-a folosit o schemă de tratament fără penicilină sau tratamentul a fost administrat cu </= 4 săptămâni înainte de naştere;

b) răspunsul favorabil la tratarea cazurilor de sifilis recent nu poate fi autentificat deoarece titrul testelor netrepomenice nu s-a redus de 4 ori sau

c) se suspectează o recidivă sau o reinfecţie deoarece titrul testelor netrepomenice a crescut de 4 ori.

1. Penicilină G sau procain penicilină G timp de 10 - 14 zile. Nu mai este necesară o evaluare completă dacă a fost posibilă efectuarea unui tratament parenteral timp de minimum 10 zile. Cu toate acestea, o asemenea evaluare ar putea fi utilă; de exemplu, o puncţie lombară poate documenta existenţa unor anomalii ale LCR care ar impune o urmărire la intervale de timp mai mici. Rezultatele LCR obţinute în perioada neonatală sunt dificil de interpretat; valorile normale variază cu vârsta gestaţională şi sunt mai mari la copii prematuri. Chiar la nou-născuţii normali se pot înregistra valori crescute de până la 25 leucocite/mm³ şi/sau proteine de până la 150 mg/dL; unii experţi însă recomandă ca limită superioară a normalului valori mai mici (ex: 5 leucocite/mm³ şi proteine 40 mg/dL). În cadrul evaluării trebuie excluse alte cauze care ar putea determina creşteri ale celularităţii şi/sau proteinorahiei.

2. Benzatin penicilină G, 50.000 UI/kg (doză unică i.m.), dacă evaluarea nou-născutului (examen LCR, radiografii de oase lungi, hemogramă completă, inclusiv număr trombocite) este normală şi dacă urmărirea ulterioară poate fi asigurată cu certitudine.

Dacă oricare din elementele evaluării nou-născutului este anormal sau nu a fost efectuat sau dacă examinarea LCR este neinterpretabilă datorită contaminării secundare cu sânge, se va administra penicilină cristalină timp de 10 - 14 zile (conform paragrafului precedent). Dacă testul netreponemic al nou-născutului este negativ şi dacă probabilitatea de infecţie este mică, unii experţi recomandă direct, fără evaluare, administrarea de benzatin penicilină în doză unică i.m., 50.000 UI/kg, după care copilul va fi monitorizat îndeaproape.

- Evaluarea nu este necesară dacă tratamentul mamei:

a) a fost efectuat în timpul sarcinii, adecvat stadiului infecţiei şi cu cel puţin 4 săptămâni înainte de naştere;

b) a fost administrat pentru sifilis recent şi titrul testelor netreponemice s-a redus de 4 ori;

c) a fost efectuat pentru infecţie latentă tardivă, titrul testelor netreponemice a rămas stabil şi la valoare mică şi nu există dovezi de reinfecţie maternă sau de recidivă.

Se va administra benzatin penicilină G în doză unică de 50.000 UI/kg, i.m. dacă testele serologice netreponemice ale nou-născutului sunt negative, nu este necesară efectuarea nici unui tratament.

- Evaluarea şi tratamentul nu sunt necesare dacă tratamentul mamei a fost efectuat înaintea sarcinii, după care mama a fost evaluată de mai multe ori şi titrul testelor netreponemice a rămas la o valoare mică şi stabilă înainte de sarcină (VDRL </= 1:2; RPR </= 1:4). Unii experţi recomandă chiar şi în aceste cazuri administrarea unei doze unice i.m. de 50.000 UI/kg benzatin penicilină G, în special dacă urmărirea ulterioară este incertă.

În cazul copiilor cu serologie reactivă pentru sifilis după perioada neonatală (adică peste o lună de viaţă) trebuie revăzute documentele medicale şi refăcută serologia maternă pentru a stabili dacă copilul are sifilis congenital sau dobândit. Dacă este posibil să aibă sifilis congenital, copilul trebuie evaluat complet (examinare LCR pentru celularitate, proteine şi VDRL; LCR anormal include VDRL reactiv, > 5 leucocite/mm³, şi/sau proteine > 40 mg/dl; examinare oculară şi alte teste cum ar fi radiografia oaselor lungi, HLG, numărătoarea de trombocite şi acuitate auditivă).

Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu penicilină G cristalină, 200.000 - 300.000 UI/kg/zi i.v. (administrată fracţionat la 4 - 6 ore, 50.000 UI/kg) timp de 10 zile.

I.7.2. Urmărirea pacienţilor. Toţi copiii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la naştere) trebuie urmăriţi clinic şi serologic (teste netreponemice) timp de 2 - 3 luni, până la negativarea testelor sau până ce titrul a scăzut de 4 ori.

Dacă copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici trebuie să scadă până la vârsta de 3 luni şi testele trebuie să se negativeze până la vârsta de 6 luni. Acelaşi rezultat va fi obţinut şi dacă copilul a fost infectat dar tratat corect. Răspunsul serologic după tratament în cazul copiilor trataţi după perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă titrurile sunt stabile sau cresc după vârsta de 6 - 12 luni copilul trebuie evaluat, inclusiv LCR, şi tratat cu o cură de 10 - 14 zile de penicilină G parenteral.

Testele treponemice nu trebuie folosite pentru evaluarea răspunsului terapeutic deoarece în cazul copiilor infectaţi pot rămâne pozitive în ciuda tratamentului eficace.

Anticorpii materni treponemici transferaţi pasiv pot fi prezenţi la copil până la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv după vârsta de 18 luni este diagnostic pentru sifilis congenital. Dacă testul netreponemic este nereactiv la această vârstă nu mai sunt necesare evaluarea şi nici tratamentul. Dacă testul netreponemic este reactiv la 18 luni copilul trebuie complet (re)evaluat şi tratat pentru sifilis congenital.

Copiilor al căror LCR este anormal trebuie să li se facă puncţie lombară la fiecare 6 luni până când rezultatele acestei investigaţii se normalizează. Un VDRL reactiv din LCR sau indici anormali ai LCR care nu pot fi atribuiţi altor afecţiuni impun tratament pentru un posibil neurosifilis.

Modalitatea cea mai eficace de prevenire a sifilisului congenital este identificarea şi tratarea sifilisului la gravide, cât mai precoce în timpul sarcinii şi cu ocazia naşterii. În cazul gravidelor cu sifilis, pentru a putea documenta eventualele reinfecţii în timpul sarcinii, este importantă obţinerea de date clinice şi serologice referitoare la partenerii sexuali.

II. GONOREEA (cod CIM: A54)

Definiţii de caz

Criterii clinice: cel puţin una din următoarele manifestări:

- la bărbaţi:

- uretrită: secreţie uretrală şi senzaţia de arsură la micţiune;

- epididimită acută/orhiepididimită la bărbaţii în vârstă de până la 40 de ani.

- la femei:

- cervicită: secreţie endocervicală mucopurulentă, sângerarea colului uterin la atingere;

- salpingită acută;

- sindrom inflamator pelvin;

- rectită (proctită) cu secreţii anale şi dureri perianale;

- faringită;

- infecţie diseminată cu febră, erupţii cutanate peteşiale sau pustuloase, artralgii asimetrice, artrită septică, tenosinovită; extrem de rar meningită sau endocardită;

- conjunctivită purulentă la nou-născut sau adult.

Criterii de laborator - evidenţierea Neisseria gonorrhoeae prin cel puţin una din următoarele metode:

- izolarea Neisseria gonorrhoeae din secreţii; cultura permite şi testarea rezistenţei la antibiotice;

- detectarea Neisseria gonorrhoeae în secreţii prin teste de amplificare a acizilor nucleici;

- evidenţierea Neisseria gonorrhoeae în secreţii printr-un test diferit de testele de amplificare a acizilor nucleici;

- identificarea Neisseria gonorrhoeae în secreţia uretrală (la bărbaţi) prin microscopie directă.

Criterii epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).

Clasificarea cazurilor:

A. caz posibil - nu se aplică.

B. caz probabil - orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi prezintă context epidemiologic.

C. caz confirmat - orice persoană care îndeplineşte criteriile de laborator.

Pentru supravegherea rezistenţei la antibiotice se recomandă efectuarea antibiogramei la cel puţin 10% din tulpinile izolate de la cazurile diagnosticate. Datorită faptului că o proporţie importantă dintre gonococii izolaţi sunt rezistenţi la peniciline şi tetracicline, acestea nu mai pot fi recomandate pentru tratamentul gonoreei.

Deoarece asocierea gonoreei cu infecţia genitală cu C. trachomatis este frecventă (infecţie duală gonococ-Chlamydia), se recomandă asocierea tratamentului anti-chlamydian la toţi pacienţii cu gonoree. Fac excepţie cazurile în care infecţia cu C. trachomatis este exclusă prin teste fiabile de laborator.

II.1. Infecţiile gonococice necomplicate (uretrită, cervicită, rectită)

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă, 500 mg i.m. în doză unică

sau

Cefiximă, 400 mg oral în doză unică

plus tratament pentru C. trachomatis (pentru creşterea eficienţei tratamentului împotriva Neisseria gonorrhoeae se recomandă tratamentul cu azitromicină, 1 g p.o., în doză unică).

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi Spectinomicină, 2 mg i.m. în doză unică dar Spectinomicina nu este disponibilă în România.

Scheme terapeutice alternative care pot fi folosite în funcţie de prevalenţa gonococilor rezistenţi:

Ciprofloxacină, 500 mg oral în doză unică,

sau

Ofloxacină, 400 mg oral în doză unică,

sau

Kanamicină, 2 g i.m. în doză unică,

sau

Cotrimoxazol, 480 mg, 10 tb oral în doză unică zilnică, 3 zile

plus tratament pentru C. trachomatis.

Notă. Fluorchinolonele sunt contraindicate în sarcină, la femeile care alăptează, copii şi adolescenţi.

Deoarece există variaţii ale acţiunii antigonococice ale diferitelor fluorchinolone este importantă folosirea numai a celor active.

Kanamicina şi cotrimoxazolul trebuie folosite numai în zonele în care ratele de rezistenţă in vitro sunt scăzute şi monitorizate la intervale regulate. În plus, trebuie să fie disponibilă o a doua opţiune de tratament cu medicamentele menţionate la "scheme terapeutice recomandate".

II.2. Infecţia faringiană

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă, 500 mg i.m., în doză unică, plus tratament pentru C. trachomatis.

Scheme terapeutice alternative care pot fi folosite în funcţie de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:

Ciprofloxacină, 500 mg oral în doză unică,

sau

Azitromicină, 2 g oral în doză unică, plus tratament pentru C. trachomatis.

II.3. Orhiepididimita gonococică

Scheme terapeutice recomandate în funcţie de sensibilitatea gonococilor la antibiotice:

Ceftriaxonă, 500 mg i.m., în doză unică

sau

Ciprofloxacină, 500 mg oral în doză unică, plus doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.

II.4. Infecţia diseminată

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă, 1 g i.m. sau i.v., o dată pe zi, 7 zile,

sau

Cefotaxim 1g i.v. la 8 ore.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi Spectinomicină, 2 g i.m., de 2 ori pe zi, 7 zile, dar Spectinomicina nu este disponibilă în România.

Regimurile terapeutice cu ceftriaxonă şi cefotaxim se pot menţine 24 - 48 de ore după ameliorarea simptomatologiei şi continuate cu cefixim 400 mg oral de 2 ori pe zi, până la finalizarea cel puţin a unei săptămâni de tratament antimicrobian.

Pentru meningita gonococică şi pentru endocardită sunt valabile aceleaşi doze, dar în endocardită durata tratamentului este de 4 săptămâni, iar în meningită de 10 - 14 zile.

Infecţia diseminată şi abcese ale scalpului la nou-născuţi

Sepsisul, artrita şi meningita sunt complicaţii rare ale infecţiei gonococice neonatale. infecţia gonococică localizată la nivelul scalpului poate fi rezultatul monitorizării fetale prin intermediul electrozilor amplasaţi la acest nivel. Depistarea infecţiei gonococice la nou-născuţii cu sepsis, artrită, meningită şi abcese ale scalpului necesită efectuarea culturilor din LCR şi sânge.

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă 25 - 50 mg/kg/zi, i.v. sau i.m., până la maximum 125 mg, o dată pe zi, 7 zile, iar în meningită 10 - 14 zile sau Cefotaxim 25 mg/kg i.v. sau i.m., la 12 ore, 7 zile, iar în meningită 10 - 14 zile.

II.5. Oftalmia gonococică

Este o afecţiune severă care necesită atât tratament sistemic, cât şi tratament local constând din spălături cu soluţie salină sau cu alte soluţii eficace. Spălăturile sunt cu atât mai importante atunci când medicamentele din schemele terapeutice recomandate nu sunt disponibile. Este esenţială păstrarea igienei de către personalul care îngrijeşte bolnavii.

A. Conjunctivita gonococică a adultului

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă, 500 mg i.m. în doză unică plus tratament pentru C. trachomatis.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi Spectinomicină, 2 g i.m. în doză unică, dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.

Scheme terapeutice alternative (dacă medicamentele recomandate nu sunt disponibile şi dacă tulpinile de gonococ sunt sensibile):

Ciprofloxacin, 500 mg oral în doză unică,

sau

Kanamicină, 2 g i.m. în doză unică

plus tratament pentru C. trachomatis.

Pacienţii trebuie revăzuţi după 48 de ore.

B. Conjunctivita gonococică neonatală (ophthalmia neonatorum)

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă, 50 mg/kg i.m. sau i.v. în doză unică, până la maximum 125 mg plus tratament pentru C. trachomatis.

Scheme terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilă şi dacă tulpinile de gonococ sunt sensibile):

Kanamicină, 25 mg/kg i.m. în doză unică, maximum 75 mg

plus tratament pentru C. trachomatis.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi Spectinomicină, 25 mg/kg i.m în doză unică, maximum 75 mg dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.

Profilaxia oftalmiei neonatale

Folosirea la timp a profilaxiei ar trebui să prevină oftalmia gonococică neonatală. Imediat după naştere ochiul nou-născutului trebuie curăţat atent, iar ca măsură profilactică este recomandată aplicarea la nivelul ochiului a unei soluţii de nitrat de argint 1% sau a unui unguent cu tetraciclină 1% sau cu eritromicină 2%.

Această profilaxie oculară conferă însă o protecţie slabă împotriva conjunctivitei cu C. trachomatis.

Nou-născuţii din mame cu infecţie gonococică trebuie să primească tratament suplimentar după cum urmează:

Scheme terapeutice recomandate:

Ceftriaxonă, 50 mg/kg i.m. în doză unică până la maximum 125 mg plus tratament pentru C. trachomatis.

Scheme terapeutice alternative (atunci când ceftriaxona nu este disponibilă): Kanamicină, 25 mg/kg i.m. în doză până la maximum 75 mg plus tratament pentru C. trachomatis

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi Spectinomicină, 25 mg/kg i.m., doză unică până la maximum 75 mg, dar Spectinomicina nu este disponibilă momentan în România.

III. INFECŢIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS (cod CIM: A55 - A56)

III.1. INFECŢIILE CU CHLAMYDIA TRACHOMATIS SEROTIPURILE D-K (ALTELE DECÂT LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANĂ - cod CIM: A56)

Infecţiile urogenitale cu C. trachomatis serotipurile D-K reprezintă cea mai frecventă infecţie de etiologie bacteriană transmisă pe cale sexuală atât la bărbaţi cât şi la femei în ţările europene. infecţiile asimptomatice sunt frecvente mai ales la femei şi pot trece adesea neobservate, determinând infectarea partenerilor şi posibile sechele.

Definiţiile de caz

Criteriile clinice - orice persoană care prezintă cel puţin una din următoarele manifestări clinice:

- uretrită,

- epididimită,

- salpingită acută,

- endometrită acută,

- cervicită,

- proctită.

Pentru nou-născuţi - cel puţin una din următoarele afecţiuni:

- conjunctivită,

- pneumonie.

Criteriile de laborator - evidenţierea C. trachomatis prin cel puţin una din următoarele metode:

- izolarea prin cultură a C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului anogenital sau al conjunctivei. Când se utilizează probe recoltate din cervix sau uretră, metoda are o sensibilitate cu fluctuaţii mari (40 - 85%). Are avantajul de a fi foarte specific şi dezavantajul că necesită experienţă. În plus, este adecvată examinării unui număr limitat de probe recoltate invaziv (din uretră, cervix).

- evidenţierea C. trachomatis în secreţii prin testul de imunofluorescenţă directă. Are o sensibilitate de 50 - 90%, variabilă în funcţie de numărul de corpusculi elementari din proba prelevată. Este adecvată atât pentru probele recoltate invaziv cât şi pentru cele recoltate neinvaziv (ex: urină). Are dezavantajul că este laborioasă şi de aceea nu este potrivită examinării unui număr mare de probe.

- evidenţierea C. trachomatis în secreţii prin teste ELISA (EIA). Au o sensibilitate de 20 - 85% în funcţie de tipul de test utilizat. Permit testarea unui mare număr de probe cu un cost mic. Sunt rapide şi automatizabile. Dezavantaje: au specificitate mare numai dacă rezultatele pozitive sunt confirmate cu o altă metodă şi pot fi efectuate numai pe probe recoltate invaziv (uretră, cervix).

- detectarea C. trachomatis în secreţii prin teste de amplificare a acizilor nucleici. Reacţiile de amplificare genică (PCR, LCR) au o sensibilitate de 70 - 95% şi specificitate foarte mare (97 - 99%). Permit testarea unui mare număr de probe, recoltate atât invaziv cât şi neinvaziv (urină), iar unele permit şi diagnosticul concomitent al infecţiei gonococice. Au dezavantajul că sunt scumpe şi probele trebuie manipulate atent pentru a preveni contaminarea.

Pentru stabilirea stadiului de evoluţie a bolii se pot determina în paralel imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG).

Criteriile epidemiologice: context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).

Clasificarea cazurilor:

A. caz posibil - nu se aplică;

B. caz probabil - orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi prezintă context epidemiologic;

C. caz confirmat - orice persoană care îndeplineşte criteriile de laborator.

Indicaţii de efectuare a testelor de laborator pentru diagnosticul C. trachomatis:

- simptome de infecţie a tractului genital inferior produsă de C. trachomatis;

- conjunctivită produsă de C. trachomatis;

- complicaţii ale infecţiei cu C. trachomatis (ex: boală inflamatorie pelvină, infertilitate tubară, orhiepididimită, conjunctivită);

- screening-ul persoanelor cu parteneri sexuali noi sau cu parteneri multipli care nu utilizează deloc sau nu utilizează consecvent prezervativul;

- screening-ul femeilor în timpul sarcinii;

- excluderea infecţiei cu C. trachomatis înaintea unor intervenţii medicale (ex: întreruperea de sarcină, montarea unui sterilet, inseminarea artificială etc.).

Pentru stabilirea stadiului de evoluţie a bolii se pot determina în paralel imunoglobulinele serice (IgM, IgA, IgG); acestea sunt lipsite de valoare pentru diagnosticul infecţiilor genitale.

III.1.1. Infecţii uretrale, endocervicale sau rectale necomplicate.

Scheme de tratament recomandate pentru adulţi, adolescenţi şi copii > 45 Kg:

Azitromicină, 1 g oral în doză unică,

sau

Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.

Scheme terapeutice alternative (echivalente):

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, 7 zile,

sau

Ofloxacină, 300 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile,

sau

Levofloxacină, 500 mg oral o dată pe zi, 7 zile

sau

Claritromicină, 250 mg oral de 2 ori pe zi, 7 zile.

Notă. Ciclinele şi fluorochinolonele sunt contraindicate în sarcină, lactaţie şi la copii; fluorochinolonele sunt contraindicate în plus şi la adolescenţi.

Există dovezi care atestă că extinderea duratei tratamentului peste 7 zile nu ameliorează rata vindecărilor în infecţia chlamydiană necomplicată.

Se recomandă evitarea contactului sexual timp de 7 zile şi până când sunt trataţi toţi partenerii sexuali.

Monitorizarea post-terapeutică. Complianţa cu schema terapeutică de 7 zile este foarte importantă. Deocamdată nu a fost observată rezistenţa C. trachomatis la schemele terapeutice recomandate.

Scheme terapeutice recomandate pentru copiii < 45 kg:

Eritromicină, 50 mg/kg/zi, divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.

III.1.2. Infecţia chlamydiană în sarcină

Scheme terapeutice recomandate:

Azitromicină, 1 g oral, în doză unică.

Scheme terapeutice alternative:

Amoxicilină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile,

sau

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 7 zile.

Nota 1. Doxicilina (şi alte tetracicline) şi chinolonele sunt contraindicate în sarcină. Nu a fost stabilită siguranţa şi eficacitatea folosirii azitromicinei la gravide şi la femeile care alăptează. Datorită hepatotoxicităţii, eritromicina estolat este contraindicată în sarcină.

Nota 2. Ghidurile internaţionale recomandă şi tratament alternativ cu Josamicină, 750 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile, dar Josamicina nu este disponibilă în România.

III.1.3. Conjunctivita chlamydiană neonatală

Toate cazurile de conjunctivită la nou-născuţi trebuie tratate atât pentru N. gonorrhoeae (vezi tratamentul oftalmiei gonococice) cât şi pentru C. trachomatis, aceste două infecţii putând fi asociate).

Diagnosticul de certitudine de infecţie cu C. trachomatis confirmă necesitatea tratării nu numai a nou-născutului, ci şi a mamei şi a partenerului/partenerilor sexuali ai acesteia.

Scheme terapeutice recomandate:

Eritromicină, 50 mg/kg/zi oral divizat în 4 prize, timp de 10 - 14 zile.

Scheme terapeutice alternative:

Cotrimoxazol, 240 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile.

Nu există dovezi că asocierea unui tratament topic ar aduce un beneficiu suplimentar.

Dacă, după terminarea tratamentului, conjunctivita cu incluzii recidivează, trebuie reluat tratamentul cu eritromicină timp de 14 zile.

III.1.4. Pneumonia infantilă

Tratamentul recomandat este cu eritromicină sirop, 50 mg/kg/zi, timp de 14 zile. Dacă acesta nu este disponibil poate fi folosit cotrimoxazol, 240 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 3 săptămâni. Durata optimă a tratamentului nu a fost stabilită.

III.2. LIMFOGRANULOMATOZA VENERIANĂ (cod CIM: A55)

Este produsă de C. trachomatis serotipurile L1, L2, L3. Recomandările pentru tratamentul limfogranulomatozei veneriene sunt bazate pe opiniile experţilor, deoarece pentru această afecţiune nu există rezultate publicate a unor studii controlate.

Definiţiile de caz

Criteriile clinice:

- uretrită,

- ulceraţie genitală,

- limfadenoapatie inghinală,

- cervicită,

- proctită.

Criteriile de laborator - cel puţin una din următoarele metode:

- izolarea C. trachomatis dintr-un prelevat de la nivelul tractului ano-genital sau al conjunctivei;

- detectarea C. trachomatis în secreţii prin teste de amplificare a acizilor nucleici şi identificarea serotipului/genotipului L1, L2 sau L3.

Criterii epidemiologice:

Context epidemiologic - transmitere interumană (contact sexual sau transmitere verticală mamă-făt).

Clasificarea cazurilor:

A. caz posibil - nu se aplică;

B. caz probabil - orice persoană care îndeplineşte criteriile clinice şi prezintă context epidemiologic;

C. caz confirmat - orice persoană care îndeplineşte criteriile de laborator.

Scheme terapeutice recomandate:

Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 21 zile.

Scheme terapeutice alternative:

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,

sau

Tetraciclină, 500 mg oral de 4 ori pe zi, timp de 21 zile,

sau

Azitromicină, 1 g oral o dată pe săptămână, timp de 3 săptămâni.

Notă. Tetraciclinele sunt contraindicate în sarcină.

Ganglionii fluctuenţi trebuie aspiraţi prin pielea sănătoasă. Incizia şi drenarea lor sau excizia pot întârzia vindecarea. Unii pacienţi cu boală avansată pot avea nevoie de tratament pentru o durată mai mare de 14 zile. Pentru tratamentul sechelelor, cum ar fi stricturile şi/sau fistulele, poate fi necesară intervenţia chirurgicală.

IV. ŞANCRUL MOALE (cod CIM: A57)

Agentul etiologic al şancrului moale este Haemophilus ducreyi. infecţia este sugerată de asocierea unui ulcer genital dureros cu adenopatie inghinală supurativă. Diagnosticul probabil este susţinut de prezenţa tuturor criteriilor de mai jos: 1) pacientul prezintă unul sau mai multe ulcere genitale dureroase; 2) ultramicroscopie negativă pentru Treponema pallidum efectuată din exudatul ulcerului sau serologie negativă pentru sifilis efectuată la cel puţin 7 zile de la debutul ulcerelor; 3) manifestările clinice - aspectul ulcerului genital şi, dacă este prezentă, limfadenopatia regională sunt caracteristice şancrului moale; 4) test negativ din exudatul ulcerului, pentru virusul herpetic. Diagnosticul de certitudine necesită identificarea H. ducreyi în cultură.

Datorită răspândirii globale, în toate ariile geografice, a tulpinilor rezistente, tetraciclinele şi penicilinele nu mai fac parte dintre medicamentele recomandate pentru tratamentul şancrului moale. În prezent sunt preferate regimurile terapeutice cele care utilizează medicamente în doza unică.

Tratament recomandat:

Ciprofloxacină, 500 mg oral, de 2 ori/zi, timp de 3 zile

sau

Eritromicină bază, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de 7 zile

sau

Azitromicină, 1 g oral, doză unică

sau

Ceftriaxonă, 250 mg i.m., doză unică.

Tratamentul local al leziunilor. Nu este necesar un tratament local special. Leziunile ulcerate trebuie menţinute curate, iar ganglionii fluctuenţi trebuie aspiraţi printr-o zonă de tegument intact. Incizarea şi drenajul ganglionilor pot întârzia vindecarea şi nu sunt recomandate.

Monitorizarea post-terapeutică. Toţi pacienţii trebuie monitorizaţi până la obţinerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

La toţi pacienţii cu infecţie HIV tratamentul pare a fi mai puţin eficace, dar aceasta s-ar putea datora şi co-infecţiilor cu herpes simplex sau sifilisului. Întrucât şancrul moale şi infecţia HIV sunt strâns asociate şi probabilitatea înregistrării unui eşec terapeutic este în creştere, pacienţii cu aceste două afecţiuni trebuie monitorizaţi săptămânal până la obţinerea unor semne clare de ameliorare sau de vindecare.

V. GRANULOMUL INGHINAL (cod CIM: A58)

Granulomul inghinal (donovanoza) este produs de o bacterie Gram-negativă - Klebsiella granulomatis (denumită anterior Calymmatobacterium granulomatis). Afecţiunea se prezintă sub forma unor leziuni ulcerative, nedureroase, care se extind progresiv, neînsoţite de adenopatie regională. Leziunile sunt foarte vascularizate şi sângerează cu uşurinţă la contact. Manifestările clinice pot include şi variante hipertrofice, necrotice sau sclerotice. Infectarea extragenitală este posibilă prin diseminarea infecţiei în pelvis, organe intraabdominale, oase şi gură.

Tratamentul trebuie continuat până la epitelizarea completă a tuturor leziunilor.

Tratament recomandat:

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de minimum 21 zile.

Tratament alternativ:

Azitromicină, 1 g oral o dată pe săptămână, timp de minimum 21 zile

sau

Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori/zi, timp de minimum 21 zile,

sau

Ciprofloxacin 750 mg oral de 2 ori pe zi, minim 3 săptămâni

sau

Cotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazole), 480 mg, 2 cp oral, de 2 ori/zi, timp de minimum 21 zile.

Notă. Sarcina este o contraindicaţie relativă pentru utilizarea sulfonamidelor. Femeile însărcinate şi cele care alăptează, trebuie tratate cu eritromicină, o atenţie deosebită fiind necesară la administrarea parenterală a aminoglicozidelor. Doxiciclina şi ciprofloxacina sunt contraindicate în sarcină.

Pentru pacienţii HIV-pozitivi este recomandabilă asocierea unui aminoglicozid pe cale parenterală (ex: gentamicină).

Monitorizare post-terapeutică. Pacienţii trebuie monitorizaţi clinic până la dispariţia semnelor şi simptomelor.

VI. HERPESUL GENITAL (cod CIM: A60)

Herpesul genital reprezintă o infecţie virală cronică produsă de virusul Herpes simplex (VHS) tip 1 sau 2. Afecţiunea se prezintă clinic sub forma unor leziuni multiple, dureroase, veziculare sau ulcerative, dispuse caracteristic "în buchet". Leziunile sunt acompaniate de durere, prurit, adenopatie inghinală fluctuentă, disurie şi secreţii vaginale şi uretrale.

Deşi nu există un tratament care să conducă la vindecarea herpesului genital, tratamentul sistemic cu aciclovir (sau cu analogii săi) iniţiat cât mai precoce după debutul simptomelor poate modifica evoluţia bolii. Tratamentul topic cu aciclovir produce doar o scurtare minimă a duratei episoadelor simptomatice şi nu este recomandabil.

VI.1. Primul episod clinic

Scheme terapeutice recomandate:

Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi, 7 - 10 zile

sau

Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile

sau

Famciclovir, 250 mg de 3 ori pe zi, 7 - 10 zile

sau

Valaciclovir, 1 g de 2 ori pe zi, 7 - 10 zile.

Tratamentul poate reduce formarea de noi leziuni, durata durerii, timpul necesar vindecării şi contagiozitatea. Totuşi, nu pare să influenţeze evoluţia naturală a recurenţelor.

VI.2. Recidivele

Majoritatea pacienţilor care au avut un prim episod de herpes genital cu VHS-2 vor avea recurenţe ale manifestărilor genitale.

Tratamentul antiviral episodic sau supresiv va scurta durata leziunilor genitale. Deoarece numeroşi pacienţi pot beneficia de terapia antivirală este necesară discutarea opţiunilor terapeutice pentru fiecare pacient în parte.

Tratamentul episodic. Atunci când tratamentul este iniţiat în perioada prodromală sau la o zi de la debutul leziunilor, numeroşi pacienţi cu herpes genital recurent vor beneficia de terapia episodică.

Dacă este aleasă terapia episodică a recurenţelor, pacientul trebuie să aibă o prescripţie de medicament antiviral, astfel încât tratamentul să poată fi iniţiat la apariţia prodroamelor sau a primelor leziuni genitale.

Scheme terapeutice recomandate:

Aciclovir, 200 mg oral, de 5 ori pe zi, 5 zile,

sau

Aciclovir, 400 mg oral, de 3 ori pe zi, 5 zile,

sau

Aciclovir, 800 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,

sau

Famciclovir, 125 mg oral, de 2 ori pe zi, 5 zile,

sau

Valaciclovir, 500 mg oral, de 2 ori pe zi, 3 zile,

sau

Valaciclovir, 1000 mg oral, o dată pe zi, 5 zile.

VI.3. Tratamentul antiviral supresiv

Tratamentul supresiv zilnic reduce frecvenţa herpesului genital cu 75% în rândul pacienţilor cu recurenţe frecvente (6 recurenţe/an). Siguranţa şi eficacitatea tratamentului zilnic cu aciclovir a fost evaluată pe o durată de 6 ani, iar a celui cu valaciclovir sau famciclovir pe o durată de 1 an. Nu există o legătură între tratamentul supresiv cu aciclovir şi apariţia rezistenţei semnificative la aciclovir la pacienţii imunocompetenţi.

Tratamentul supresiv cu aciclovir reduce, dar nu înlătură complet, eliminarea virală asimptomatică. Nu se ştie deocamdată măsura în care tratamentul supresiv poate preveni transmiterea VHS.

Scheme terapeutice recomandate:

Aciclovir, 400 mg oral, de 2 ori pe zi,

sau

Famciclovir, 250 mg oral, de 2 ori pe zi,

sau

Valaciclovir, 500 mg oral, de 2 ori pe zi,

sau

Valaciclovir, 1000 mg oral, o dată pe zi.

NB. Unii experţi recomandă oprirea tratamentului cu aciclovir după un an de administrare continuă pentru a reevalua rata recurenţelor. Doza minimă în administrare continuă care are efect supresiv asupra recurenţelor poate fi determinată numai empiric pentru fiecare caz individual în parte. Administrarea a 1000 mg valaciclovir în doză unică zilnică pare a fi mai puţin eficientă decât administrarea a 500 mg de 2 ori/zi.

VI.4. Tratamentul în circumstanţe speciale

VI.4.1. Tratamentul formelor severe de herpes:

Aciclovir, 5 - 10 mg/kg i.v. la 8 ore, 5 - 10 zile sau până la obţinerea remisiunii.

VI.4.2 Herpesul şi infecţia HIV

La persoanele cu deficienţe ale sistemului imun pot apărea ulceraţii cutaneo-mucoase persistente şi/sau severe, frecvent pe zone întinse din regiunea perianală, scrotală sau peniană. Aceste leziuni pot fi dureroase şi atipice, ceea ce face diagnosticul clinic dificil. Istoricul natural al erupţiei herpetice poate fi modificat.

Majoritatea leziunilor herpetice la persoanele cu infecţie HIV răspund la tratamentul cu aciclovir, dar cu o doză mai mare, administrată pentru o perioadă mai lungă decât durata standard recomandată în funcţie de forma clinică.

În unele cazuri pot apărea tulpini virale mutante care au un deficit de timidin kinază, ceea ce face ca tratamentul standard să fie ineficient. Aceste cazuri vor fi tratate în colaborare cu medicul infecţionist utilizând foscarnet, ganciclovir sau trifluridină.

VI.4.3. Herpesul în sarcină

Primul episod de herpes genital se tratează cu aciclovir oral.

Naşterea pe cale vaginală la femeile care fac primul episod de herpes genital cu puţin timp înaintea naşterii prezintă un risc crescut de apariţie a herpesului neonatal la copil. În schimb, copii născuţi din mame cu herpes recurent cu istoric îndelungat au un risc foarte scăzut de a face boala.

Culturile genitale pentru herpes efectuate în fazele avansate ale sarcinii sunt slabi predictori ai eliminării virale în timpul naşterii.

Decizia de cezariană la mamele cu leziuni genitale de herpes se ia după o anamneză atentă şi după examinarea clinică, urmată de evaluarea raportului beneficiu/risc.

VI.4.4. Tratamentul nou-născuţilor

Aciclovir 20 mg/kg IV la 8 ore timp de 21 zile pentru herpesul diseminat şi pentru cel cu afectare a sistemului nervos

sau

Aciclovir 20 mg/kg IV la 8 ore timp de 14 zile pentru herpesul limitat la nivelul pielii şi al mucoaselor.

VII. CONDILOAMELE ACUMINATE (cod CIM A63.0)

Condiloamele acuminate (vegetaţii veneriene, negi genitali) sunt leziuni nedureroase situate la nivelul regiunilor genitale, perigenitale şi perianale masculine şi feminine produse de papiloma virusurile umane (HPV - Human papillomaviruses) - agenţi patogeni transmişi frecvent pe cale sexuală. Nu determină complicaţii severe cu excepţia situaţiei în care generează obstrucţie mecanică.

Îndepărtarea leziunilor nu înseamnă vindecarea infecţiei. Nu există nici un tratament complet satisfăcător. În majoritatea situaţiilor, pentru tratarea condiloamelor genitale externe şi perianale, se folosesc podofilina (sau podofilotoxina) sau acidul tricloracetic (TCA). Mulţi medici preferă crioterapia cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosonde atunci când acestea sunt disponibile. Crioterapia este non-toxică, nu necesită anestezie şi nu produce cicatrice.

Partenerii sexuali trebuie şi ei examinaţi pentru depistarea condiloamelor acuminate. pacienţii cu condiloame anogenitale trebuie informaţi că sunt contagioşi pentru partenerii lor sexuali. Pentru a reduce transmiterea bolii se recomandă utilizarea prezervativelor.

Anumite tipuri de HPV (16, 18, 31, 33 etc.) pot fi implicate în unele carcinoame anogenitale (ex: carcinomul de col uterin). De aceea, la toate femeile cu condiloame acuminate se recomandă examenul ginecologic şi efectuarea periodică de frotiuri cervicale pentru examenul Papanicolau.

Tratamentele disponibile pentru condiloamele anogenitale vizibile sunt fie autoaplicabile (ex: podofilotoxină) - ceea ce reduce frecvenţa vizitelor la medic, fie administrate de către medic.

Scheme terapeutice recomandate

a. Chimice

- autoadministrate:

- Podofilotoxină soluţie 0,5% sau gel, de 2 ori pe zi, 3 zile (consecutiv sau alternativ) pe săptămână, cu repetarea acestui ciclu de 4 ori. Volumul total de podofilotoxină nu trebuie să depăşească 0,5 ml/zi. Siguranţa folosirii podofilotoxinei în sarcină nu a fost stabilită;

- Imiquimod cremă 5%, aplicat la culcare, de 3 ori/săptămână, 16 săptămâni.

- administrate de către medic:

- Podofilină 1 - 25%, aplicată strict pe leziuni, cu evitarea ţesutului normal. Organele genitale externe şi condiloamele perianale trebuie spălate atent la 1 - 4 ore după aplicarea podofilinei. Tratamentul trebuie repetat săptămânal. Atunci când este disponibilă se recomandă folosirea podofilotoxinei 0,5%, unul dintre constituienţii activi ai podofilinei; eficacitatea este egală cu cea a podofilinei, dar este mai puţin toxică şi produce mai rar dermatită iritativă erozivă.

Unii experţi sunt împotriva folosirii podofilinei pentru condiloamele anale. Trebuie evitată folosirea unor cantităţi mari de podofilină deoarece este toxică şi uşor absorbabilă. Folosirea ei în timpul sarcinii sau în lactaţie este contraindicată.

sau

- Acid tricloracetic (TCA) sau acid bicloracetic (89 - 90%) aplicat strict pe leziuni cu evitarea tegumentelor normale, urmat de pudrarea ariei tratate cu talc sau bicarbonat de sodiu pentru a îndepărta acidul care nu a reacţionat. Se repetă aplicaţiile la intervale săptămânale.

b. Fizice

- Crioterapie cu azot lichid, zăpadă carbonică sau criosondă; se repetă aplicaţiile la intervale de 1 - 2 săptămâni;

sau

- Elecrocauterizare

sau

- Excizie chirurgicală

sau

- Laser CO₂

Condiloamele acuminate vaginale

- Crioterapie (cu azot lichid)

sau

- Podofilină 10 - 25% tinctură (lăsată să se usuce înainte de îndepărtarea speculumului)

sau

- Acid tri- sau bicloracetic (80 - 90%).

Condiloamele acuminate cervicale

Pentru tratament este necesară consultarea unui ginecolog. Se efectuează obligatoriu un frotiu cervical Papanicolau. Nu se aplică TCA sau podofilină. Tratamentul pentru condiloamele acuminate cervicale nu trebuie început înainte de a avea rezultatul frotiului cervical.

Majoritatea experţilor nu sunt de acord cu folosirea podofilinei sau acidului tricloracetic pentru condiloamele cervicale. Trebuie folosită o altă variantă dintre cele menţionate mai sus.

Condiloamele acuminate meatale sau uretrale:

- Crioterapie

sau

- Podofilină 10 - 25%

Condiloamele acuminate meatale accesibile pot fi tratate cu podofilină 10 - 25%, podofilotoxină 0.5% sau 5-fluorouracil cremă 5%, atunci când acestea sunt disponibile. Trebuie avut grijă ca suprafeţele tratate să fie uscate înainte de contactul cu tegumentele neafectate tangente. Podofilina are în general rate mici de succes.

Pentru diagnosticarea condiloamelor intrauretrale poate fi necesară o uretroscopie; acestea trebuie suspectate la toţi bărbaţii cu condiloame meatale recurente. Dacă există, condiloamele intrauretrale vor fi tratate de medicul urolog. Unii experţi preferă îndepărtarea lor prin electrocauterizare. Instilarea intrauretrală de 5-fluorouracil cremă 5% sau de thiotepa poate fi eficace, dar nici una dintre aceste metode nu a fost încă corect evaluată. Nu este recomandabilă folosirea podofilinei.

Condiloame acuminate în sarcină

Podofilina şi imiqiumodul nu trebuie utilizate în timpul sarcinii. Pe parcursul acesteia vegetaţiile veneriene pot prolifera şi deveni friabile. Deşi îndepărtarea condiloamelor poate fi luată în considerare, rezoluţia acestora este incompletă şi dificilă până la finalizarea sarcinii.

VIII. INFECŢIA CU TRICHOMONAS VAGINALIS (cod CIM A.59)

Manifestările clinice ale infecţiei cu T. vaginalis sunt reprezentate la bărbaţi de semne şi simptome de uretrită nongonococică (secreţie uretrală muco-purulentă sau purulentă, usturimi la micţiune), iar la femei de secreţie vaginală difuză, urât mirositoare, de culoare galben-verzuie şi iritaţie vulvară.

Examenul microscopic al secreţiei vaginale are o sensibilitate de 60% - 70% şi necesită examinarea imediată a preparatului proaspăt pentru obţinerea de rezultate optime. Cultura reprezintă o metodă sensibilă şi înalt specifică de diagnostic recomandată persoanelor suspecte de trichomoniază la care infecţia nu a fost confirmată microscopic.

VIII.1. Infecţia vaginală cu T. vaginalis

Scheme terapeutice recomandate:

Metronidazol, 2 g oral în doză unică

sau

Tinidazol, 2 g oral în doză unică.

N.B. pacienţii care iau metronidazol sau alţi imidazoli trebuie avertizaţi să nu consume alcool mai devreme de 24 de ore de la ultima doză.

Rata vindecărilor la femei variază între 82% şi 88%, dar poate creşte la 95% dacă sunt trataţi simultan şi partenerii sexuali.

Scheme terapeutice alternative:

Metronidazol, 500 mg oral, de 2 ori/zi, 7 zile.

Sunt eficace şi alţi 5-nitroimidazoli, atât în doză unică, cât şi în administrare multiplă.

Femeile asimptomatice cu trichomoniază trebuie tratate cu aceleaşi scheme terapeutice ca şi femeile simptomatice.

Managementul partenerilor sexuali. Toţi partenerii sexuali trebuie anunţaţi şi trataţi şi trebuie consiliaţi să practice abstinenţa sexuală până la tratarea atât a lor cât şi a pacientului sursă. Trichomoniaza este frecvent asimptomatică la bărbaţi, dar reprezintă o cauză de uretrită non-gonococică, non-chlamydiană.

Monitorizarea post-terapeutică. Dacă simptomele persistă, pacientele trebuie revăzute după 7 zile. Trebuie atent exclusă reinfecţia. Pacientele care nu s-au vindecat după tratamentul iniţial răspund de obicei la repetarea tratamentului cu schema terapeutică de 7 zile. A fost raportată şi rezistenţa la 5-nitroimidazoli şi aceasta poate constitui una din cauzele de eşec ale tratamentului.

Pacientele care nu se vindecă după repetarea curei cu metronidazol pot fi tratate după o schemă constând în metronidazol, 2 g oral zilnic, asociat cu 500 mg metronidazol intravaginal în fiecare seară, 3 - 7 zile. Preparatele vaginale cu metronidazol sunt în general recomandate pentru tratamentul infecţiilor refractare, nu şi pentru tratamentul primar al trichomoniazei.

VIII.2. Trichomoniaza în sarcină

Există dovezi din ce în ce mai numeroase ale asocierii dintre infecţia cu T. vaginalis şi evoluţia nefavorabilă a sarcinii (ex: ruptura prematură a membranelor, greutate mică la naştere). Metronidazolul nu este recomandat în primul trimestru de sarcină, dar poate fi folosit în al doilea şi al treilea trimestru. Trebuie folosită doza minimă eficace (2 g oral, în doză unică).

Datele legate de siguranţa folosirii metronidazolului în sarcină sunt limitate, dar unele ţări (SUA, Canada) recomandă folosirea dozelor unice de metronidazol în orice moment al sarcinii. Acest fapt este relevant în mod deosebit pentru trichomoniază, al cărei tratament precoce are cele mai mari şanse de prevenire a unei eventuale evoluţii nefavorabile a sarcinii.

În primul trimestru de sarcină mai pot fi utilizate comprimatele cu clotrimazol, 100 mg/zi, 14 zile.

VIII.3. Infecţia neonatală

Nou-născuţii cu trichomoniază simptomatică sau cu colonizare urogenitală care persistă după a patra lună de viaţă trebuie trataţi cu metronidazol.

Scheme terapeutice recomandate:

Metronidazol, 5 mg/kg oral, de 3 ori pe zi, timp de 5 zile

VIII.4. Uretrita cu T. vaginalis:

Scheme terapeutice recomandate

Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

sau

Tinidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.

IX. VAGINOZELE BACTERIENE (cod CIM A63.8)

Vaginoza bacteriană este un sindrom clinic care apare ca urmare a înlocuirii Lactobacillus spp, care produc peroxid de hidrogen şi care se găsesc în mod normal în vagin, cu bacterii anaerobe în concentraţii mari, cum ar fi Gardnerella vaginalis sau Mycoplasma hominis. Cauza alterării populaţiei microbiene nu este pe deplin înţeleasă.

În timp ce trichomoniaza este o infecţie transmisibilă sexual, vaginoza bacteriană este o infecţie endogenă a tractului reproductiv. În cazul acestei boli utilitatea tratării partenerilor sexuali nu a fost dovedită. Este recomandată reducerea sau eliminarea factorilor favorizanţi, cum ar fi utilizarea preparatelor antiseptice sau a antibioticelor vaginale. Recomandările curente sunt de a trata numai femeile simptomatice.

Scheme terapeutice recomandate:

Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Scheme terapeutice alternative:

Metronidazol, 2 g oral în doză unică

sau

Clindamicină, 2% în cremă vaginală, 5 g intravaginal la culcare, timp de 7 zile (nu este disponibilă în România)

sau

Clindamicină, 300 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă ca tratament alternativ şi Metronidazol, gel 0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, timp de 5 zile, dar preparatul nu este disponibil în România.

Monitorizare post-terapeutică. Pacientele trebuie să revină la control dacă simptomele persistă, deoarece poate fi necesară repetarea tratamentului.

Vaginozele bacteriene şi intervenţiile chirurgicale. Femeile cu vaginoze bacteriene cărora urmează să li se facă intervenţii chirurgicale pe aparatul genital sau avort terapeutic trebuie să fie tratate cu metronidazol.

IX.1. Vaginozele bacteriene în sarcină

Există dovezi ale asocierii vaginozelor bacteriene cu evoluţia nefavorabilă a sarcinii (de ex. ruptură prematură a membranelor, naşterea prematură şi greutatea mică la naştere).

Gravidele simpomatice trebuie tratate, iar cele cu istoric de naştere prematură trebuie investigate pentru decelarea infecţiilor asimptomatice. Gravidele care au simptome recurente trebuie tratate din nou. Nu este recomandat screening-ul gravidelor asimptomatice care nu au istoric de naştere prematură.

Metronidazolul nu este recomandat în primul trimestru de sarcină dar poate fi folosit în timpul trimestrelor doi şi trei. Sunt recomandate doze mai mici de metronidazol pe toată durata sarcinii pentru a reduce riscul efectelor adverse.

Scheme terapeutice recomandate:

Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Scheme terapeutice alternative:

Metronidazol, 2 g oral în doză unică

sau

Clindamicină, 300 mg oral de două ori pe zi, 7 zile

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă ca tratament alternativ şi Metronidazol, gel 0,75%, 5 g intravaginal de 2 ori pe zi, 7 zile, dar preparatul nu este disponibil în România.

Datele legate de siguranţa folosirii metronidazolului în sarcină sunt limitate, dar în unele ţări ca SUA şi Canada recomandă folosirea dozelor unice de metronidazol în orice moment al sarcinii.

X. CANDIDOZELE GENITALE (cod CIM B37.3+ - B37.4+)

Candidoza genitală nu este de obicei o boală transmisă sexual. Tratamentul partenerilor sexuali trebuie avut în vedere mai ales în cazul femeilor cu infecţii recurente. O proporţie mică dintre partenerii sexuali masculini pot avea balanită, caracterizată prin eritem şi depozite albicioase ale glandului.

X.1 Vulvovaginita candidozică (cod CIM B37.3+)

Tratamentul constă în general în folosirea locală a imidazolilor (ex. clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol etc.) sau a nistatinei. Imidazolii au avantajul unei durate mai scurte a tratamentului şi par a fi mai eficace decât nistatinul.

Deoarece tratamentul sistemic nu este în mod semnificativ superior tratamentului topic şi datorită riscului reacţiilor adverse (tulburări digestive, cefalee, hepatotoxicitate interacţiuni medicamentoase etc.), acesta este recomandat doar în situaţii speciale, cum ar fi asocierea cu alte focare candidozice (ex. digestive), cu stări de imunodepresie, cu forme severe de diabet zaharat sau cu herpesul genital (preparatele topice pot întârzia vindecarea leziunilor herpetice). Infecţiile cu C. glabrata, care este mai puţin sensibilă la imidazoli, necesită o durată mai mare de tratament topic sau oral cu azoli.

Scheme terapeutice recomandate:

Butoconazol cremă 2% intravaginal, 3 zile

sau

Clotrimazol cremă 1% intravaginal, 7 - 14 zile

sau

Miconazol 1200 mg, supozitor vaginal, 1 zi;

sau

Miconazol sau Clotrimazol 200 mg intravaginal zilnic, 3 zile

sau

Clotrimazol 100 mg/zi intravaginal, 7 zile

sau

Fluconazol 150 mg oral doză unică.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi

Clotrimazol cremă 2% intravaginal, 3 zile

sau

Miconazol cremă 4% 5 g intravaginal, 3 zile

sau

Miconazol cremă 2% 5 g intravaginal, 7 zile

dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.

Scheme alternative: Nistatin, 100 000 UI intravaginal zilnic, 14 zile.

X.2 Vulvovaginita candidozică în sarcină

Deşi în prezent există unele tratamente eficace în doza unică, nu se ştie dacă acestea sunt sigure. Pentru tratamentul gravidelor trebuie folosiţi numai azolii topici. Dintre preparatele care au fost studiate în sarcină, cele mai eficace sunt miconazolul şi clotrimazolul.

Recurenţele. Este recomandată reducerea sau eliminarea factorilor predispozanţi cum ar fi folosirea preparatelor vaginale antiseptice, a antibioticelor sau duşurile vaginale. Pentru prevenirea recurenţelor s-a demonstrat lipsa de utilitate a tratamentului simultan al unui focar rectal cu nistatin oral sau cu fluconazol. Alţi factori favorizanţi pentru vulvovaginitele candidozice recurente sunt diabetul zaharat decompensat, imunosupresia şi folosirea corticosteroizilor sistemici.

X.3 Vulvovaginita candidozică şi infecţia HIV

Candidoza cu localizări multiple, inclusiv vulvară şi vaginală se corelează frecvent cu infecţia HIV. Frecvent este foarte severă şi prezintă deseori recurenţe. De obicei este necesar un tratament prelungit, fiind folosită terapia cronică antimicotică sistemică.

X.4 Balanopostita candidozică (cod CIM B37.4+)

Se aplică topic Nistatin sau Clotrimazol sau un alt imidazol de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

XI. SCABIA (cod CIM B86)

Scabia se localizează tipic la nivelul zonelor interdigitale, în zonele de extensie a coatelor, în zonele axilare, în regiunile perimamelonare la femei şi la nivelul penisului şi scrotului la bărbaţi. Simptomul clasic este reprezentat de prurit. Acesta apare la 2 - 6 săptămâni de la infecţie, sau la 1 - 4 zile în cazul persoanelor reinfectate. Clinic se evidenţiază, la locul de inoculare al parazitului, linii perlate cu lungimea de aproximativ 0,5 cm. Reacţia de hipersensibilitate la paraziţi poate induce apariţia de papule urticariene sau de nodule în special la nivelul zonei genitale.

La adulţi scabia este frecvent o infecţie transmisibilă sexual. Totuşi există situaţii clare în care scabia este transmisă prin contact corporal nelegat de activităţile sexuale. Acest fapt este valabil pentru cei care frecventează zone aglomerate cum ar fi şcolile, locuinţele cu igienă precară şi instituţii precum orfelinatele şi azilurile psihiatrice. Pentru a preveni stigmatizarea, trebuie evitată etichetarea scabiei ca fiind o infecţie cu transmitere sexuală atunci când cauza ei probabilă este contactul corporal. În plus, recomandările referitoare la îngrijiri sunt diferite în cazul pacienţilor cu scabie dobândită sexual (de ex. adulţi tineri care locuiesc în condiţii bune); managementul acestor pacienţi trebuie să includă şi tratamentul partenerilor sexuali. Pentru cazurile de scabie transmisă prin contact corporal nesexual, este foarte importantă tratarea tuturor persoanelor implicate.

Scheme terapeutice recomandate (pentru adulţi, adolescenţi şi copiii mai mari):

Permetrină cremă 5%, în aplicaţie unică pentru 8 - 12 ore, pe tot corpul de la gât în jos

sau

Benzoat de benzil 25% în mixtură, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare seară, 3 seri consecutiv, 3 săptămâni; pacienţii se pot spăla înainte de reaplicarea mixturii şi trebuie să se spele la 24 de ore după ultima aplicaţie

sau

Sulf 6 - 10% în vaselină, aplicat pe tot corpul de la gât în jos în fiecare seară timp de 3 seri consecutiv. Pacienţii se pot spăla înainte de a reaplica tratamentul şi trebuie să se spele la 24 de ore după ultima aplicare.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi

Lindan (HCH) 1% în mixtură sau cremă, aplicat în strat subţire, pe tot corpul de la gât în jos; se spală după 8 ore. Este nerecomandabil copiilor sub 2 ani, gravidelor, femeilor care alăptează şi celor cu dermatoze generalizate.

sau

Crotamiton 10% loţiune, aplicat pe tot corpul de la gât în jos 2 seri şi spălat minuţios la 24 de ore de la ultima aplicaţie. O extindere a tratamentului la 5 nopţi poate fi necesară în unele arii geografice (crotamitonul are avantajul unui efect antipruriginos), dar aceste preparate nu sunt disponibile în România.

Scheme terapeutice recomandate (pentru sugari, copii sub 10 ani, gravide şi femei care alăptează)

Benzoat de benzil 10 - 15%, aceeaşi schemă ca la adult

sau

Sulf 6%, aceeaşi schemă ca la adult

sau

Permetrină 5%, aceeaşi schemă ca la adult

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi Crotamitron 10%, aceeaşi schemă ca la adult, dar acest preparat nu este disponibil momentan în România.

Contacţii. Contacţii sexuali şi contacţii din aceeaşi locuinţă trebuie trataţi ca mai sus.

Măsuri auxiliare tratamentului medicamentos.

- este recomandabil ca pacienţii să primească instrucţiuni scrise care să cuprindă cantitatea de medicament ce urmează a fi aplicată.

- măsuri de igienă: după terminarea tratamentului se vor schimba lenjeria de pat şi cea de corp. Lenjeria potenţial contaminată va fi spălată, dacă este posibil, la temperatură ridicată (50 °C) sau va fi păstrată într-unul sau mai mulţi saci de plastic timp de minimum 72 ore deoarece acarienii separaţi de gazdă mor după acest interval de timp.

XI.1 Scabia norvegiană

Este o formă de scabie întâlnită la persoane imunocompromise (ex: pacienţi cu SIDA), la cei cu suferinţe neurologice şi la cei aflaţi pe perioade lungi de timp în instituţii sociale.

Datorită riscului mare de contaminare a persoanelor din anturajul pacientului se recomandă tratamentul topic cu izolarea strictă a pacientului până la vindecarea completă.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă combinarea tratamentului topic cu cel oral:

Ivermectin administrat oral, în doză de 0,2 mg/kg/săptămână, timp de 2 - 3 săptămâni, dar acest preparat nu este disponibil în România.

Comentarii. Pruritul poate persista mai multe săptămâni, chiar după un tratament adecvat. Dacă ameliorarea clinică nu s-a produs este indicată reaplicarea tratamentului pentru încă o noapte. Tratamente suplimentare săptămânale sunt indicate numai dacă pot fi demonstraţi acarienii vii. Dacă reinfecţia poate fi exclusă şi dacă pacientul a fost compliant, atunci poate fi luat în considerare un tratament antiinflamator topic deoarece cauza manifestărilor clinice ar putea fi o reacţie alergică. Hainele sau lenjeria de pat care au putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate şi uscate bine sau curăţate chimic.

XII. FTIRIAZA (PEDICULOZA PUBIANĂ) [cod CIM B85.3]

Pediculoza pubiană este o infecţie transmisibilă sexual. Persoanele infectate se adresează medicului pentru apariţia pruritului sau pentru prezenţa paraziţilor şi a ouălelor acestora, ataşate firelor de păr.

Scheme terapeutice recomandate:

Permetrina 1% se aplică pe ariile infestate şi pe zonele păroase adiacente şi se spală după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile dacă la examinare sunt găsiţi păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate şi uscate bine sau curăţate chimic.

N.B. Ghidurile internaţionale recomandă şi:

Lindan 1% în mixtură sau cremă, aplicat atent pe zona infestată şi pe zonele păroase adiacente; se spală după 8 ore. O alternativă este lindan 1% în şampon aplicat 4 minute şi apoi clătit. Nu este recomandat la gravide şi la femeile care alăptează;

sau

Piretrine+piperonyl butoxid, se aplică pe ariile infestate şi pe zonele păroase adiacente şi se spală după 10 minute; este recomandată reaplicarea tratamentului după 7 zile dacă la examinare sunt găsiţi păduchi sau ouă. Hainele sau lenjeria de pat care ar fi putut fi contaminate de pacient cu 2 zile înainte de începerea tratamentului trebuie spălate şi uscate bine sau curăţate chimic,

dar aceste preparate nu sunt disponibile momentan în România.

Comentarii. Pediculoza genelor trebuie tratată prin aplicarea unui unguent oftalmic pe marginile pleoapelor timp de 10 zile pentru a "înmuia" păduchii şi lindinii. Permetrina pare să fie un tratament sigur în sarcină.

XIII. TRATAMENTUL SINDROMIC AL INFECŢIILOR TRANSMISE SEXUAL

Algoritmi de tratament sindromic

Acest capitol cuprinde algoritmi de îngrijiri medicale care trebuie acordate în principalele sindroame asociate infecţiilor transmise sexual.

Existenţa acestor algoritmi de tratament sindromic este necesară pentru că diagnosticul etiologic al infecţiilor transmise sexual nu este posibil în toate circumstanţele. Precizarea etiologiei este uneori limitată din cauza unor factori care ţin de timp, resursele alocate, cost şi acces la investigaţii şi tratament. În plus, sensibilitatea şi specificitatea testelor disponibile comercial variază semnificativ şi, prin urmare, pot influenţa negativ diagnosticul de laborator al infecţiilor transmise sexual. În locurile în care există facilităţi care permit efectuarea examenelor de laborator trebuie să existe personal calificat corespunzător pentru tehnicile de diagnostic folosite şi trebuie să fie asigurat un control extern al calităţii şi validităţii examinărilor paraclinice.

Abordarea sindromică a infecţiilor transmise sexual se bazează pe identificarea unui grup şi semne uşor de recunoscut (sindroame) care să fie tratate în aşa fel încât să fie acoperite etiologiile cel mai frecvent implicate.

Având în vedere toate aceste considerente, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a dezvoltat algoritmi de tratament sindromic care sunt prezentaţi în cele ce urmează.

Trebuie menţionat că abordarea sindromică s-a dovedit atât validă, cât şi fezabilă în cazul sindroamelor de secreţie uretrală şi de ulceraţii genitale. Deşi a dezvoltat şi algoritmi pentru sindroamele de secreţie vaginală şi durere abdominală inferioară, OMS avertizează că aceştia pot avea limitări în acele regiuni în care prevalenţa infecţiilor gonococice şi chlamydiene este redusă, deoarece în aceste circumstanţe principala cauză de secreţie vaginală este vaginita endogenă şi nu infecţiile transmise sexual. În România, din datele disponibile se poate estima că frecvenţa infecţiilor chlamydiene la femei este mare, deci, algoritmii de tratament sindromic propuşi de OMS ar putea fi utilizaţi cu un bun raport de cost-eficienţă.

XIII.1. Secreţia uretrală la bărbaţi (figura 1)

Bărbaţii care acuză secreţie uretrală şi/sau usturimi la micţiune trebuie examinaţi pentru a documenta existenţa acesteia. Dacă secreţia nu este aparentă, uretra poate fi exprimată prin masaj uşor.

Dacă examenul microscopic direct este posibil, examinarea unui frotiu din secreţia uretrală poate arăta un număr crescut de polimorfonucleare, iar coloraţia Gram, prezenţa de gonococi. La bărbat, prezenţa a peste 5 polimorfonucleare/câmpul microscopic de magnitudine mare (x 1000) este un indicator de uretrită.

Principalii agenţi etiologici care produc secreţie uretrală sunt N. gonorrhoeae şi C. trachomatis. Schemele de tratament sindromic pentru secreţia uretrală trebuie să acopere adecvat aceşti doi germeni. Acolo unde există dotarea de laborator corespunzătoare se poate face distincţia dintre cei doi agenţi etiologici şi se poate institui un tratament specific.

Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreţiei uretrale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Tratament pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1) plus Tratament pentru Chlamydia (capitolul III.1.1).

Având în vedere costul ridicat al azitromicinei în condiţii de eficacitate identice, se recomandă ca în tratamentul sindromic pentru chlamydia să se utilizeze doxiciclina, azitromicina fiind rezervată cazurilor de infecţie chlamydiană documentată prin examene de laborator (capitolul III.1).

Figura 1. Secreţia uretrală la bărbaţi

________________________________________________

| pacientul acuză secreţie uretrală persistentă/ |

| recurentă sau usturimi la micţiune; istoric |

| pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|

|________________________________________________|

|

_____________v______________

| anamneză, examen clinic |

| la nevoie se exprimă uretra|

|____________________________|

|

________________________________v_____________________________

| | | |

________v________ ________v_________ _________v__________ _______v_______

| ulcer(e) | | secreţie uretrală| | secreţie uretrală | | nu se confirmă|

| genital(e) | | persistentă/ | | recentă | | secreţia |

| prezent(e) | | recurentă | | | | |

|_________________| |__________________| |____________________| |_______________|

| | | |

________v________ ________v_________ _________v__________ |

| vezi algoritmul | | vezi algoritm | | - tratament pentru | |

| pentru ulceraţii| | secreţie uretrală| | gonoree şi infecţie| |

| genitale | | persistentă, | | chlamydiană | |

|_________________| | recurentă | | - consult şi | |

|__________________| | tratament pentru | |

| partener(i) | |

| - control peste | |

| 7 zile | |

|____________________| |

| _______v________

| | - consiliere şi|

|----------->| prevenire ITS |

| (inclusiv HIV) |

| - promovare |

| utilizare |

| prezervativ |

| - oferă testare|

| voluntară HIV |

|________________|

XIII.2. Secreţia uretrală persistentă/recurentă (figura 2)

Simptomele de uretrita persistentă/recurentă se pot datora: rezistenţei germenilor trataţi la antibioticul ales (mai ales în cazul gonococului), complianţei reduse a pacientului sau reinfecţiei. În unele cazuri poate fi vorba de o infecţie cu T. vaginalis sau cu virusul herpex simplex.

De cele mai multe ori există o infecţie cu T. vaginalis la pacienţii cu secreţie uretrală persistentă. Atunci când simptomele de uretrită persistă sau reapar după un tratament adecvat pentru gonoree şi chlamydia, efectuat atât la pacientul sursă cât şi la partenerii/contacţii acestuia, se poate recomanda un tratament care să acopere T. vaginalis (conform schemei de tratament a secreţiei uretrale persistente recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organiyation, 2003). Dacă simptomele persistă în continuare, pacientul trebuie trimis la un centru de referinţă.

Figura 2. Secreţie uretrală persistentă/recurentă la bărbaţi

________________________________________________________

| pacientul acuză secreţie uretrală persistentă/recurentă|

| sau usturimi la micţiune deşi a urmat algoritmul pentru|

| secreţie uretrală; istoric pozitiv pentru contact |

| sexual posibil infectant |

|________________________________________________________|

|

____________v____________

| anamneză, examen clinic |

|_________________________|

|

_________________________________v_____________________________________

| | |

_______v________ ___________v___________ ________v________

| ulcer(e) | | secreţie uretrală | | nu se confirmă |

| genital(e) | | persistentă/recurentă | | secreţia |

| prezent(e) | | | | uretrală |

|________________| |_______________________| |_________________|

| | |

_______v________ _________________ ___________v___________ |

| vezi algoritmul| | vezi algoritmul | | anamneza sugerează | |

| pentru | | pentru secreţia | DA | reinfecţie sau | |

| ulceraţii | | uretrală la |<---| tratament incorect | |

| genitale | | bărbaţi | | | |

|________________| |_________________| |_______________________| |

| |

| NU |

___________v___________ |

| - tratament pentru | |

| infecţie cu | |

| Trichomonas vaginalis | |

| - promovare utilizare | |

| prezervativ | |

| - consult şi tratament| |

| pentru partener(i) | |

| - control peste 7 zile| |

|_______________________| ________v________

| | - consiliere şi |

___________v___________ DA | prevenire ITS |

| ameliorare/remisiune |--->| (inclusiv HIV) |

|_______________________| | - promovare |

| | utilizare |

| NU | prezervativ |

___________v___________ | - oferă testare |

| adresează pacientul | | voluntară HIV |

| centrului DV de | |_________________|

| referinţă (ex. centrul|

| DV judeţean) |

|_______________________|

XIII.3. Ulceraţia/ulceraţiile genitale (figura 3)

Prevalenţa relativă a microorganismelor responsabile de producerea de ulceraţii genitale variază considerabil în diferitele părţi ale lumii şi poate prezenta schimbări importante în decursul timpului. Diagnosticul diferenţial clinic al ulceraţiilor genitale este adesea imprecis, în special în acele zone în care sunt posibile mai multe etiologii. În plus, manifestările clinice ale ulceraţiilor genitale pot fi suplimentar modificate în prezenţa infecţiei HIV.

După examenul fizic care să confirme prezenţa ulceraţiei genitale, tratamentul va trebui să acopere germenii implicaţi cel mai frecvent.

Pentru România, unde incidenţa şancrului moale, a granulomului inghinal şi a limfogranulomatozei veneriene este extrem de scăzută, tratamentul sindromic al ulceraţiilor genitale presupune tratamentul sifilisului şi al herpesului genital (a se vedea schema OMS pentru tratamentul sindromic al ulceraţiilor genitale).

Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a ulceraţiilor genitale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Tratament pentru sifilis (capitolul I)

plus

Tratament pentru herpes (capitolul VI)

Figura 3. Ulcer(e) genitale

________________________________________________________

| pacientul acuză ulcer(e) genital(e) însoţit(e) sau nu |

| de durere; istoric pozitiv pentru contact sexual |

| posibil infectant |

|________________________________________________________|

|

____________v____________

| anamneză, examen clinic |

|_________________________|

|

___________________________________v__________________________________________

| | |

_____v__________________ ___________v____________ _______v_________

| ulcer(e) genital(e) | | vezicule şi eroziuni | | ulcer(e) |

| prezent(e) | | post-veziculoase | | absent(e) |

|________________________| | genitale prezente; | |_________________|

| | recidive multiple | |

| |________________________| |

| | |

_____v__________________ ___________v____________ |

| teste serologice pentru| | - tratament pentru | |

| sifilis, trimitere | | herpes simplex | |

| către medicul DV | | - promovare utilizare | |

|________________________| | prezervativ | |

| | - consult şi tratament | |

| | pentru partener(i) | |

_____v__________________ | - consult epidemiologic| |

| confirmare sifilis | | - control peste 7 zile | |

|________________________| | - consiliere şi | |

| |____________ | prevenire ITS (inclusiv| _______v_________

| DA | NU | HIV) | | - consiliere şi |

_____v__________________ _______v______ |________________________| | prevenire ITS |

| - tratament pentru | | confirmare | | | (inclusiv HIV) |

| sifilis | | şancru moale | ___________v____________ DA | - promovare |

| - promovare utilizare | | sau granulom | | ameliorare/remisiune |--->| utilizare |

| prezervativ | | inghinal sau | |________________________| | prezervativ |

| - consult şi tratament | | limfo- | | | - oferă testare |

| pentru partener(i) | | granulomatoză| NU | | voluntară HIV |

| - consult epidemiologic| | veneriană | ___________v____________ |_________________|

| - control peste 7 zile | | | | adresează pacientul |

| - consiliere şi | | | NU | centrului DV de |

| prevenire ITS (inclusiv| | |--->| referinţă (ex. |

| HIV) | | | | centrul DV judeţean) |

|________________________| |______________| |________________________|

|

DA |

_________________v________________

| - tratament pentru afecţiunea |

| diagnosticată conform Ghidului |

| - promovare utilizare prezervativ|

| - consult şi tratament pentru |

| partener(i) |

| - consult epidemiologic |

| - control peste 7 zile |

| - consiliere şi prevenire ITS |

| (inclusiv HIV) |

|__________________________________|

XIII.4. Adenopatia inghinală inflamatorie (figura 4)

În acest sindrom sunt incluşi pacienţii care prezintă adenopatie inghinală sau femurală inflamatorie, sensibilă, care poate deveni fluctuentă. Această manifestare este frecvent asociată limfogranulomatozei veneriene şi şancrului moale. În majoritatea cazurilor de şancru moale există şi o leziune ulcerativă genitală, dar ocazional aceasta poate lipsi. Adenopatii inghinale inflamatorii se mai pot întâlni şi în cazul unor infecţii netransmise sexual, locale sau sistemice (ex: infecţii ale membrului inferior respectiv).

Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a adenopatiei inghinale inflamatorii recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Ciprofloxacină, 500 mg oral, de 2 ori/zi timp de 3 zile,

plus una din următoarele două:

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori/zi timp de 14 zile,

sau

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori/zi timp de 14 zile

Unele cazuri pot necesita tratament pe o perioadă mai mare de 14 zile. Ganglionii fluctuenţi trebuie aspiraţi printr-o zona de piele sănătoasă. Incizia şi drenajul întârzie vindecarea, de aceea sunt contraindicate.

Figura 4. Adenopatia inghinală inflamatorie

________________________________________________________

| pacientul acuză tumefacţie/noduli dureroşi inghinali; |

| istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant|

|________________________________________________________|

|

____________v____________

| anamneză, examen clinic |

|_________________________|

|

______________________________v___________________________________

| |

__________v_____________ ___________v__________

| adenopatie inghinală | | nu se confirmă |

| prezentă | | adenopatia inghinală |

|________________________| |______________________|

| |

__________v_____________ |

| teste serologice pentru| |

| sifilis, trimitere | |

| către medicul DV | ________________________ ___________v__________

|________________________| | confirmare şancru moale| | - consiliere şi |

| | sau granulom inghinal | | prevenire ITS |

__________v_____________ NU | sau limfogranulomatoză | NU | (inclusiv HIV) |

| confirmare sifilis |------>| veneriană |------>| - promovare utilizare|

|________________________| |________________________| | prezervativ |

| | | - oferă testare |

DA | DA | | voluntară ITS |

__________v_____________ _________________v________________ | - trimitere către |

| - tratament pentru | | - tratament conform Ghidului | | altă specialitate |

| sifilis | | pentru afecţiunea diagnosticată | |______________________|

| - promovare utilizare | | - promovare utilizare prezervativ|

| prezervativ | | - consult şi tratament pentru |

| - consult şi tratament | | partener(i) |

| pentru partener(i) | | - consult epidemiologic |

| - consult epidemiologic| | - control peste 7 zile |

| - control peste 7 zile | | - consiliere şi prevenire ITS |

| - consiliere şi | | (inclusiv HIV) |

| prevenire ITS (inclusiv| | |

| HIV) | | |

|________________________| |__________________________________|

XIII.5. Edemul scrotal (figura 5)

Inflamarea epididimului (epididimita) se manifestă de obicei prin tumefacţie şi durere testiculară unilaterală apărute brusc, frecvent însoţite de sensibilitate la palparea epididimului şi a ductului deferent şi ocazional şi de eritem şi edem al tegumentului supraadiacent. La bărbaţii sub 35 de ani mai mult decât la cei peste 35 ani, aceste fenomene se datorează cel mai adesea unei infecţii transmise sexual. Când epididimita este acompaniată de secreţie uretrală trebuie presupus că originea ei este sexuală, frecvent de cauză gonococică sau chlamydiană. Inflamarea testiculului adiacent (orhita) determină orhiepididimită.

La bărbaţii mai vârstnici, la care nu există factori de risc pentru boala transmisă sexual, germenii frecvent implicaţi sunt: E. coli, Klebsiella spp sau Pseudomonas aeruginosa.

La copii prepubertari, etiologia cea mai frecventă este reprezentată de E. coli, Pseudomonas şi virusul urlian. Orhiepididimita urliană apare de obicei la o săptămână de la tumefierea parotidei.

Este important ca şi alte cauze neinfecţioase de edem scrotal precum traumatismul, tumorile testiculare sau torsiunea testiculară să fie luate în considerare. Torsiunea testiculară este o urgenţă chirurgicală care trebuie suspectată când debutul durerii scrotale este foarte brusc.

Dacă nu este tratată la timp, epididimita bilaterală produsă de infecţiile transmise sexual poate produce infertilitate.

Tratament sindromic recomandat (conform schemei de tratament a edemului scrotal recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Tratament pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)

plus

tratament pentru chlamydia (capitolul III.1.1.).

Mijloacele adjuvante de îngrijire pentru edemul scrotal cuprind repausul la pat şi suport mecanic pentru scrot până la remiterea fenomenelor inflamatorii şi a febrei.

Figura 5. Edemul scrotal

________________________________________________________

| pacientul acuză edem şi/sau dureri scrotale; istoric |

| pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |

|________________________________________________________|

|

____________v____________

| anamneză, examen clinic |

|_________________________|

|

___________________________________v__________________________________

| |

_____v________ ________v_______

| edem scrotal | | nu se confirmă |

| confirmat | | edemul scrotal |

|______________| |________________|

| |

_____v__________________ ____________________________ ____________v_________

| testicul rotat, ridicat| NU | - tratament pentru gonoree | | - consiliere şi |

| sau istoric de |--->| şi uretrită chlamydiană | | prevenire ITS |

| traumatism | | - promovare utilizare | | (inclusiv HIV) |

|________________________| | prezervativ | | - promovare utilizare|

| | - consult şi tratament | | prezervativ |

DA | | pentru partener(i) | | - oferă testare |

_____v__________________ | - consult epidemiologic | | voluntară ITS |

| URGENŢĂ! | | - control peste 7 zile | | - trimitere către |

| trimitere pacientul la | | - consiliere şi prevenire | | altă specialitate |

| consult chirurgical | | ITS (inclusiv HIV) | | |

|________________________| |____________________________| |______________________|

XIII.6. Secreţia vaginală (figura 6)

Apariţia unei secreţii vaginale anormale ca miros, culoare sau cantitate este de obicei consecinţa unei infecţii vaginale. Arareori aceasta se poate datora unei cervicite mucopurulente. Cele mai obişnuite cauze de infecţie vaginală sunt T. vaginalis, C. albicans şi vaginoza bacteriană, iar cele mai obişnuite cauze de cervicită mucopurulentă sunt N. gonorroeae şi C. trachomatis. Detectarea clinică a infecţiei cervicale este dificilă pentru că majoritatea pacienţilor cu infecţie cervicală gonococică sau chlamydiană sunt asimptomatice. Secreţia vaginală anormală este un indicator important de infecţie vaginală, dar un predictor slab pentru infecţia cervicală. Prin urmare, toate femeile care prezintă secreţie vaginală trebuie tratate pentru trichomoniază şi vaginoză bacteriană.

Este utilă încercarea de a depista femeile infectate cu N. gonorroeae şi/sau C. trachomatis, dar microscopia directă aduce un beneficiu redus la diagnosticul infecţiei cervicale. Pentru a identifica femeile aflate la risc pentru infecţia cervicală este mai utilă evaluarea factorilor de risc sexual. Cunoaşterea prevalenţei infecţiei gonococice şi chlamydiene la femeile care prezintă secreţie vaginală este un alt element important în decizia de a trata infecţia cervicală. Femeile care au factori de risc prezenţi sunt mai probabil infectate decât cele la care factorii de risc sunt absenţi.

XIII.6.1. Infecţia cervicală

Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreţiei vaginale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Tratament pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)

plus

tratament pentru Chlamydia (capitolul III.1).

XIII.6.2. Infecţia vaginală

Tratamentul sindromic recomandat (conform schemei de tratament a secreţiei vaginale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Tratament pentru vaginoză bacteriană (capitolul IX)

plus

Tratament pentru T. vaginalis (capitolul VIII) plus, dacă este indicat,

Tratament pentru C. albicans.

Figura 6. Secreţia vaginală

___________________________________________________________________

| pacienta acuză secreţie vaginală şi/sau arsuri sau prurit vulvar; |

| istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |

|___________________________________________________________________|

|

___________v_____________

| anamneză, examen clinic |

|_________________________|

|

|

|

_______________________v__________________________________________

| |

| |

________v____________ _________v_________

| se confirmă secreţie| | secreţie vaginală |

| vaginală patologică | | fiziologică |

|_____________________| |___________________|

| |

| |

________v____________ ________________________ |

| durere abdominală | DA | vezi algoritmul pentru | |

| inferioară |------->| durerea abdominală | |

|_____________________| | inferioară | |

| |________________________| |

NU | |

________v____________ __________________________ |

| prezenţa factorilor | | tratament pentru | |

| de risc (sociali, | DA | infecţie gonococică şi | |

| comportamentali, |------->| infecţie chlamydiană şi | |

| epidemiologici) | | vaginoză bacteriană şi | |

|_____________________| | infecţia cu T. vaginalis | |

| |__________________________| |

| | |

| | |

NU | | |

| | |

| | |

________v____________ | ____________v__________

| tratament pentru | ____________v____________ | - consiliere şi |

| vaginoză bacteriană | | edem vulvar, secreţie | | prevenire ITS |

| şi infecţia cu |------->| vaginală "brânzoasă", | NU | (inclusiv HIV) |

| T. vaginalis | | eritem, excoriaţii |----->| - promovare utilizare |

|_____________________| |_________________________| | prezervativ |

| | - oferă testare |

DA | | voluntară ITS |

| |_______________________|

____________v____________

| tratament pentru |

| infecţie candidozică |

|_________________________|

XIII.7. Durerea abdominală inferioară (figura 7)

Toate femeile active sexual care prezintă durere în etajul abdominal inferior trebuie atent evaluate pentru prezenţa bolii inflamatorii pelvine (salpingită şi/sau endometrită). Acest sindrom este în mod obişnuit diagnosticat şi tratat de către medicii ginecologi. Având însă în vedere legăturile pe care durerea abdominală inferioară le are cu infecţiile transmise sexual, precum şi faptul că dermatovenerologii se pot găsi uneori în situaţia de a examina paciente care să prezinte simptome ale acestui sindrom, prezentăm în cele ce urmează îngrijirile medicale recomandate.

Examinarea de rutină bimanuală şi abdominală trebuie efectuată la toate femeile care au un diagnostic prezumtiv de ITS, întrucât unele dintre femeile cu boală inflamatorie pelvină sau cu endometrită pot să nu prezinte dureri în abdomenul inferior. Femeile cu endometrită pot prezenta secreţii vaginale şi/sau sângerări vaginale şi/sau sensibilitate la palparea uterului sau a regiunii pelvine. Simptomele sugestive pentru boala inflamatorie pelvină sunt: dureri abdominale, dispareunie, secreţie vaginală, menometroragii, disurie, dureri în timpul menstruaţiei, febră şi, uneori, greţuri şi vărsături.

Boala inflamatorie pelvină este dificil de diagnosticat pentru că manifestările ei clinice sunt variate. Diagnosticul este foarte probabil atunci când unul sau mai multe dintre simptomele menţionate anterior se regăsesc la o femeie care prezintă sensibilitate la palparea anexelor, dovezi de infecţie genitală joasă şi sensibilitate la mobilizarea cervixului. Se mai pot întâlni: mărirea sau indurarea uneia sau a ambelor trompe sau prezenţa unei mase pelvine sensibile. Pacienta poate prezenta febră, dar în majoritatea cazurilor este afebrilă. În general, clinicienilor li se recomandă să "greşească" în Direcţia supra-diagnosticării şi tratării cazurilor suspecte.

Spitalizarea pacientelor cu boală inflamatorie pelvină este recomandată în situaţiile în care:

- diagnosticul este incert;

- nu pot fi excluse posibile urgenţe chirurgicale (apendicită, sarcină ectopică);

- afecţiuni severe exclud tratarea cazului în ambulatoriu;

- pacienta este gravidă;

- pacienta este incapabilă să tolereze/urmeze tratamentul recomandat;

- pacienta nu a răspuns la tratamentul ambulatoriu prescris.

Agenţii etiologici cel mai frecvent incriminaţi sunt: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, germeni anaerobi (Bacteroides, coci Gram-pozitivi). Mai rar au fost implicaţi bacilli Gram-negativi şi Mycoplasma hominis. Întrucât diferenţierea clinică între aceste etiologii este imposibilă, iar diagnosticul microbiologic dificil, tratamentul prescris trebuie să acopere un spectru larg de germeni patogeni. Regimurile terapeutice recomandate în cele ce urmează se bazează pe acest principiu.

Tratamentul sindromic recomandat în ambulatoriu (conform schemei de tratament a durerii abdominale inferioare recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003):

Tratament în doză unică pentru gonoreea necomplicată (capitolul II.1)

plus

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori/zi sau tetraciclină 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 14 zile;

plus

Metronidazol, 500 mg oral de 2 ori/zi, timp de 14 zile.

Adjuvante ale tratamentului medicamentos: îndepărtarea steriletului. Steriletul este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Deşi efectul exact al îndepărtării steriletului asupra bolii inflamatorii pelvine nu este cunoscut, îndepărtarea sa se recomandă la scurt timp după iniţierea tratamentului antibiotic. Ulterior, este necesară o consiliere contraceptivă.

Monitorizare

Pacientele tratate ambulatoriu pentru boala inflamatorie pelvină trebuie consultate din nou după 72 ore; dacă afecţiunea nu s-a ameliorat vor fi internate şi tratate în funcţie de agenţii etiologici evidenţiaţi.

Figura 7. Durerea abdominală inferioară

_________________________________________________________

| pacienta acuză durere abdominală inferioară; |

| istoric pozitiv pentru contact sexual posibil infectant |

|_________________________________________________________|

|

|

_______________________v____________________________

| anamneză, examen clinic (abdominal şi vaginal) |

|____________________________________________________|

|

|

_____________________v___________ ______________________________

| ciclu menstrual întârziat/absent| | - identificare altă afecţiune|

| sau | _______________________ | prezentă/trimitere către altă|

| naştere recentă/prematură | | durere la mobilizarea | | specialitate medicală pentru |

| sau | NU | cervixului sau durere | NU | consult |

| avort recent |---->| abdominală inferioară |------>| - consiliere şi prevenire ITS|

| sau | | şi secreţie vaginală | | (inclusiv HIV) |

| semne de iritaţie peritoneală | |_______________________| | - promovare utilizare |

| sau | | | prezervativ |

| sângerare vaginală anormală | DA | | - oferă testare voluntară ITS|

| sau | | |______________________________|

| tumoră abdominală | ____________v____________

|_________________________________| | - tratament pentru boală|

| | inflamatorie pelvină |

DA | | - control peste 3 zile |

| | îndepărtare sterilet | ______________________________

___________v________________ |_________________________| | - continuă tratament până la |

| URGENŢĂ! | | | remisiune |

| trimite pacienta pentru | | | - consiliere şi prevenire |

| consult la medic specialist| ____________v_____________ DA | ITS (inclusiv HIV) |

| chirurg sau medic | | ameliorare |---->| - promovare utilizare |

| specialist ginecolog | |__________________________| | prezervativ |

|____________________________| | | - oferă testare voluntară ITS|

NU | |______________________________|

|

____________v_____________

| adresează pacienta |

| centrului DV de referinţă|

| (ex. centrul DV judeţean)|

|__________________________|

XIII.8. Conjunctivita neonatală

Conjunctivita neonatală (ophthalmia neonatorum) produsă de N. gonorrhoeae poate determina cecitate. Cei mai importanţi agenţi patogeni care produc oftalmia neonatală sunt N. gonorrhoeae şi C. trachomatis. Nou-născuţii cu conjunctivită prezintă eritem şi edem palpebral cu secreţie conjunctivală abundentă (ochi lipiţi). Întrucât manifestările clinice şi posibilele complicaţii ale infecţiilor gonococice şi chlamydiene sunt similare, în acele circumstanţe în care diferenţierea dintre cele două nu este posibilă, tratamentul efectuat trebuie să acopere ambele etiologii. Acest tratament (conform schemei de tratament a conjunctivitei neonatale recomandate de OMS: "Guidelines for the management of sexually transmitted infections", World Health Organization, 2003) se va efectua cu antibiotic în doză unică pentru gonococ (recomandat: ceftriaxonă, alternative: kanamicină, spectinomicină) şi cu un antibiotic în doză multiplă pentru Chlamydia, (recomandat: eritromicină, şi ca alternativă cotrimoxazolul).

Figura 8. Conjunctivita neonatală

________________________________

| nou-născut cu secreţie oculară |

|________________________________|

|

______________________v_________________________

| anamneză, examen clinic; istoric pozitiv al |

| mamei pentru contact sexual posibil infectant | _______________________________

|________________________________________________| | - linişteşte mama |

| | - revine la eventual control |

____________________v__________________ | - consiliere şi prevenire ITS |

| edem palpebral uni-/bilateral şi | NU | (inclusiv HIV) |

| secreţii purulente |-------->| - promovare utilizare |

|_______________________________________| | prezervativ |

| | - oferă testare voluntară ITS |

| |_______________________________|

DA |

|

__________________v_______________

| - tratament al copilului, mamei |

| şi contacţilor pentru infecţie |

| gonococică şi infecţie |

| chlamydiană |

| - consiliere ITS pentru mamă |

| - control peste 3 zile |

|__________________________________|

| _______________________________

| | - linişteşte mama |

| | - continuă tratament până la |

______________v____________ DA | remisiune |

| ameliorare |--------------->| - consiliere şi prevenire ITS |

|___________________________| | (inclusiv HIV) |

| | - promovare utilizare |

NU | | prezervativ |

| | - oferă testare voluntară ITS |

_______________v______________ |_______________________________|

| adresează pacienta centrului |

| DV de referinţă |

| (ex. centrul DV judeţean) |

|______________________________|

XIV. PROFILAXIA INFECŢIILOR TRANSMISIBILE SEXUAL

Profilaxia şi controlul bolilor transmisibile sexual se bazează pe cinci strategii majore:

- educarea şi consilierea persoanelor cu risc pentru evitarea infecţiilor transmisibile sexual (ITS) prin schimbarea conduitei sexuale;

- identificarea persoanelor infectate asimptomatice şi a celor simptomatice care nu se adresează serviciilor de specialitate;

- eficienţă în diagnosticul, tratamentul şi consilierea persoanelor infectate;

- evaluarea, tratamentul şi consilierea partenerilor sexuali ai persoanelor infectate cu ITS;

- vaccinarea pre-expunere a persoanelor cu risc pentru ITS.

Profilaxia primară a ITS începe cu schimbarea comportamentului sexual ce plasează persoanele în cadrul categoriilor de risc. O anamneză bine condusă este esenţială pentru obţinerea istoricului sexual şi transmiterea eficientă a mesajului de prevenire. Abordarea sub forma "celor 5 P" reprezintă o strategie eficace de a obţine informaţii legate de cele cinci arii cheie de interes necesare unei consilieri adecvate:

- partenerii - numărul partenerilor din ultimele 2 luni şi de pe parcursul ultimului an şi sexul acestora;

- prevenirea sarcinii - metode de anticoncepţie utilizate;

- protecţia împotriva ITS - metode de protecţie utilizate împotriva bolilor transmisibile sexual;

- practici sexuale:

- tipuri de sex practicat recent;

- utilizarea prezervativelor: dacă nu sunt întrebuinţate de ce nu, iar dacă sunt folosite ocazional în ce condiţii nu sunt utilizate;

- personal - antecedente personale de ITS.

Pentru a identifica riscul dobândirii HIV sau hepatitelor este necesară o anamneză suplimentară cu privire la consumul de droguri şi al practicării prostituţiei.

XIV.1. METODE DE PREVENIRE

Abstinenţa şi reducerea numărului de parteneri

O metodă sigură de evitare a transmiterii ITS este fie abstinenţa de la orice practică sexuală, fie o relaţie monogamă, de lungă durată cu un partener neinfectat. Persoanele care sunt tratate pentru o boală transmisibilă sexual şi partenerii lor trebuie încurajate să practice abstinenţa pe întreaga durată a terapiei. Pentru reducerea riscului de transmitere a ITS se recomandă cuplurilor monogame efectuarea testelor de screening înaintea iniţierii contactului sexual.

Vaccinarea pre-expunere

Transmiterea anumitor boli pe cale sexuală poate fi prevenită în mod eficient prin vaccinarea pre-expunere. Sunt disponibile două tipuri de vaccinuri anti-papilomavirusuri umane (HPV) indicate pentru prevenirea leziunilor precanceroase şi a cancerului cervical la femeile între 9 - 26 ani: un vaccin tetravalent şi unul bivalent. Vaccinul tetravalent este utilizat de asemenea în prevenirea condiloamelor acuminate. Vaccinarea de rutină se recomandă femeilor între 11 - 12 ani, dar se poate efectua şi celor cu vârsta între 13 - 26 ani.

Vaccinul tetravalent se poate administra şi bărbaţilor de 9 - 26 ani pentru prevenirea vegetaţiilor veneriene.

Vaccinarea pentru hepatita B este recomandată tuturor persoanelor neinfectate şi nevaccinate care sunt evaluate pentru ITS. Consumatorii de droguri şi homosexualii ar trebui vaccinaţi atât pentru hepatita A, cât şi pentru hepatita B. Persoanele infectate HIV care nu au fost infectate încă cu unul sau cu ambele virusuri hepatitice ar trebui de asemenea vaccinate.

Prezervative masculine

Utilizate corespunzător şi consecvent, prezervativele din latex au o eficienţă crescută în prevenirea bolilor transmisibile sexual şi a infecţiei HIV. În cadrul relaţiilor heterosexuale serodiscordante, în care prezervativele au fost utilizate constant, s-a observat că partenerii HIV negativi au cu 80% mai puţine riscuri de infectare comparativ cu cei în situaţii similare ce nu le folosesc.

Prezervativele, conform studiilor efectuate, scad riscul dobândirii infecţiilor chlamydiene, gonococice şi trichomoniazei, şi previn dezvoltarea bolii inflamatorii pelvine. Prin utilizarea corectă pot reduce totodată şi riscul de herpes genital, sifilis şi şancru moale, atunci când zonele infectate sunt acoperite, dar datele existente pentru aceste situaţii sunt limitate.

Studii de cohortă au demonstrat că prezervativele protejează împotriva infecţiei genitale cu HPV. Un studiu prospectiv a evidenţiat scăderea cu 70% a riscului transmiterii HPV, în condiţiile utilizării corecte şi constante a acestora.

Persoanele alergice la latex pot utiliza prezervative din poliuretan (se pot comanda online) ce oferă protecţie similară cu cele din latex, sau prezervative din membrană naturală (nu sunt disponibile în România). Acestea din urmă sunt făcute din cec de miel şi pot conţine pori cu diametrul de până la 1.500 nm, ceea ce le face ineficiente în protecţia împotriva ITS.

Prezervative feminine

Deşi sunt studii de laborator care indică prezervativele feminine ca fiind o barieră mecanică eficientă împotriva virusurilor (inclusiv HIV) şi a spermei, există un număr limitat de studii clinice care au evaluat eficacitatea lor pentru ITS şi HIV. Ele trebuie utilizate doar când prezervativele masculine nu pot fi folosite corespunzător.

Diafragme cervicale

Studii observaţionale au demonstrat că diafragmele protejează împotriva infecţiilor gonococice, chlamydiene şi a trichomoniazei. S-a constatat că utilizarea diafragmelor nu oferă protecţie suplimentară pentru HIV comparativ cu prezervativele masculine. Diafragmele nu trebuie folosite ca unică sursă de protecţie împotriva HIV. Utilizarea acestora şi a spermicidelor nonoxynol-9 (N-9) a fost asociată cu creşterea riscului de infecţie bacteriană a tractului genital feminin.

Spermicide şi microbicide topice

Studiile efectuate pentru prevenirea ITS şi HIV cu ajutorul microbicidelor topice nespecifice au demonstrat că aceste produse sunt ineficiente. S-a demonstrat de asemenea că spermicidele ce conţin N-9 nu trebuie recomandate pentru prevenirea HIV şi ITS.

Utilizarea agenţilor topici antiretrovirali este considerată mai eficientă. Un studiu efectuat privind utilizarea gelului cu tenofovir a demonstrat scăderea cu până la 39% a ratei de infectare HIV.

Prezervative şi spermicide vaginale N-9

Prezervativele lubrifiate cu spermicid nu sunt mai eficiente în protejarea împotriva ITS şi HIV comparativ cu celelalte prezervative lubrifiate. Utilizarea frecventă a spermicidelor ce conţin N-9 a fost asociată cu apariţia unei soluţii de continuitate la nivelul epiteliului genital ce creşte riscul transmiterii HIV. Acest efect se observă şi în cazul utilizării rectale. Din acest motiv nu este recomandabilă folosirea prezervativelor lubrifiate cu N-9 în prevenţia ITS şi HIV. S-a constatat asocierea dintre utilizarea acestor prezervative cu infecţiile de tract urinar la femeile tinere.

Histerectomia, sterilizarea chirurgicală şi contracepţia

Metodele contraceptive care nu reprezintă o barieră mecanică, nu oferă protecţie pentru HIV şi ITS. Femeile active sexual care folosesc metode de contracepţie hormonală, au dispozitive intrauterine, au fost sterilizate chirurgical sau au fost histerectomizate trebuie consiliate cu privire la utilizarea prezervativelor şi a riscului de transmitere a HIV şi ITS, deoarece pot crede eronat că nu sunt susceptibile pentru aceste afecţiuni.

Circumcizia

Deşi circumcizia la bărbaţii heterosexuali poate reduce riscul dobândirii anumitor boli transmisibile sexual şi a HIV, ea nu trebuie să substituie alte terapii de prevenire. Studiile efectuate au demonstrat scăderea riscului de infectare HIV cu 50% - 60% la bărbaţii heterosexuali circumcişi. S-a constatat de asemenea că circumcizia protejează împotriva herpesului genital şi a infecţiei HPV. În cazul bărbaţilor homosexuali nu a fost demonstrat rolul protectiv al circumciziei.

Managementul partenerilor

Managementul partenerilor se referă la o serie de activităţi destinate tratării a cât mai multe persoane infectate şi a întreruperii reţelelor de transmitere HIV şi ITS. O parte importantă a acestei activităţi este reprezentată de notificarea partenerilor. Prin identificarea şi tratarea acestora, riscul de reinfecţie a pacienţilor index scade. Astfel, persoanele infectate trebuie încurajate să-şi notifice partenerii sexuali şi să-i îndrume pe aceştia către serviciile medicale corespunzătoare.

ANEXA 2

Atribuţiile şi sarcinile specifice unităţilor sanitare şi personalului sanitar în prevenirea şi controlul infecţiilor transmisibile sexual

1. Medicul de familie

a) depistează cazurile suspecte de ITS cu ocazia consultaţiilor medicale curente şi le trimite spre diagnostic şi tratament la medicul specialist dermato-venerolog;

b) asigură premarital consilierea şi investigarea, atât clinică cât şi serologică a cuplurilor;

c) efectuează, în cadrul examenelor medicale cu scop profilactic/de bilanţ prevăzute în contractul cadru, examenul clinic dermato-venerologic;

d) participă activ la investigaţiile epidemiologice efectuate de medicul dermato-venerolog, colaborează cu medici de orice specialitate în cadrul acţiunii de finalizare a investigaţiei epidemiologice, în cazurile de ITS înregistrate la pacienţii de pe listele proprii;

e) urmăreşte efectuarea corectă a tratamentului ambulator al bolnavilor de ITS de pe listele proprii având ca bază indicaţiile medicului dermato-venerolog;

f) asigură supravegherea clinică şi serologică a gravidei în vederea prevenirii sifilisului congenital şi ophthalmia neonatorum;

g) colaborează la efectuarea controlului post-terapeutic al cazului de sifilis congenital la nou-născutul viu;

h) colaborează la efectuarea controlului post-terapeutic al bolnavilor şi contacţilor cu ITS;

i) păstrează evidenţa bolnavilor de ITS pe un registru separat împreună cu recomandările medicului dermato-venerolog;

j) informează direcţia de sănătate publică cu privire la pacienţii suspecţi de sifilis care refuză prezentarea la medicul dermato-venerolog;

k) medicii de familie care au urmat cursuri de formare în domeniul infecţiilor cu transmitere sexuală, certificate de către Colegiul medicilor, pot asigura pacienţilor suspecţi de ITS, din zone rurale cu accesibilitate scăzută la serviciile de specialitate (medic dermato-venerolog şi laboratoare de analize medicale), efectuarea tratamentului sindromic, conform prevederilor din ghidul de diagnostic şi tratament al ITS, cu informarea medicului dermato-venerolog;

l) participă la activităţile de educare, informare şi comunicare, pentru prevenirea şi controlul ITS.

2. Medicul coordonator dermato-venerolog judeţean

a) medicul coordonator dermato-venerolog este responsabil de declararea cazurilor de ITS la nivel de judeţ şi supraveghează transmiterea "fişelor de investigaţie epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS" primite de la medicii din teritoriu către DSP;

b) medicul coordonator dermato-venerolog în colaborare cu medicul neonatolog, medicul obstetrician şi cu medicul epidemiolog judeţean responsabil de supravegherea ITS, diagnostichează şi completează fişa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului.

3. Medicul din unitatea de dermato-venerologie

a) medicul specialist dermato-venerolog stabileşte diagnosticul de ITS, asigurând raportarea săptămânală a cazului, pe "Fişa de investigaţie epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS" (pe care menţionează şi codul CIM) către medicul epidemiolog responsabil din direcţia de sănătate publică;

b) cazurile de sifilis şi gonoree vor fi diagnosticate numai de către medicul dermato-venerolog iar cele de infecţie genitală cu Chlamydia şi de către medici de alte specialităţi;

c) asigură tratamentul cazului de ITS, inclusiv consiliere, în ambulatoriu sau spital;

d) asigură identificarea şi tratamentul contacţilor sexuali şi a surselor de infecţie;

e) evaluează la naştere statusul clinic al tuturor nou-născuţilor din mame sero-reactive şi monitorizează evoluţia pentru o perioadă de cel puţin 3 luni;

f) transmite medicului de familie, prin intermediul scrisorii medicale, informaţii privind diagnosticul şi conduita terapeutică în vederea efectuării unui tratament corect pacientului cu ITS, în următoarele cazuri:

1. pacient trimis la medicul dermato-venerolog pe baza biletului de trimitere de către medicul de familie;

2. pacient cu ITS care nu colaborează cu medicul dermato-venerolog;

3. gravidă cu serologie reactivă;

4. nou-născut cu serologie reactivă.

g) coordonează efectuarea examenului clinic dermato-venerologic şi prelevarea probelor biologice solicitate de serviciul de epidemiologie pentru desfăşurarea studiilor epidemiologice locale/naţionale privind ITS şi rezistenţa la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae.

h) participă la acţiunile educative organizate de Direcţia de Sănătate publică judeţeană sau a Municipiului Bucureşti pentru prevenirea ITS.

4. Medicii de alte specialităţi

a) trimit către reţeaua D-V pentru investigare şi tratament orice pacient suspect de sifilis şi gonoree cu excepţia cazurilor de infecţie genitală cu Chlamydia care pot fi diagnosticate şi de medici de alte specialităţi (urolog, ginecolog, internist etc.) dar aceştia au obligaţia de a completa "Fişa de investigare epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS";

b) fişele completate vor fi trimise săptămânal la DSP judeţeană şi a Municipiului Bucureşti pentru a fi supervizate de medicul epidemiolog responsabil de supravegherea ITS;

c) contacţii cazurilor de ITS diagnosticate vor fi trimişi pentru investigare şi tratament la serviciile de dermato-venerologie.

5. Centrul Dermato-venerologic din Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale Dr. Victor Babeş Bucureşti şi Clinica Dermatologie 2 şi Laboratorul de cercetare Dermatologie din Spitalul Clinic Colentina Bucureşti

a) acordă asistenţă tehnică de specialitate reţelei de dermato-venerologie;

b) participă la pregătirea şi perfecţionarea medicilor din reţeaua de dermato-venerologie;

c) primeşte semestrial, şi ori de câte ori este nevoie, de la medicii coordonatori dermato-venerologi judeţeni, informaţii privind disfuncţionalităţile apărute în desfăşurarea programului naţional de control al ITS;

d) stabileşte la cerere diagnosticele de certitudine pentru cazurile ce nu beneficiază de un diagnostic precis de ITS;

e) efectuează studii clinice şi de laborator având drept scop îmbunătăţirea metodelor de diagnostic şi tratament ale ITS, cu avizul direcţiei coordonatoare din Ministerul Sănătăţii;

f) întocmeşte sinteze, propuneri, proiecte de acte normative şi alte materiale care vizează controlul ITS, pe care le înaintează spre informare şi aprobare Ministerului Sănătăţii.

6. Direcţiile de Sănătate Publică judeţene (DSPJ) şi a Municipiului Bucureşti, prin medicul epidemiolog coordonator al programului de supraveghere şi control al ITS

a) organizează, coordonează şi controlează întreaga activitate de prevenire şi control a ITS în teritoriul arondat;

b) coordonează activitatea de colectare a datelor şi de stocare a acestora într-o bază electronică de date, care va fi transmisă către Centrul Regional de Sănătate publică (CRSP); face analiza trimestrială a trendului cazurilor de ITS şi propune măsuri de control pe plan local;

c) participă, împreună cu medicul dermato-venerolog şi medicul de familie, la desfăşurarea anchetei epidemiologice de depistare şi notificare a contacţilor bolnavilor de ITS în cazul focarelor cu mai mult de 3 cazuri;

d) sprijină serviciile de specialitate dermato-venerologie în instituirea măsurilor de control în focarele cu cazuri multiple de ITS;

e) verifică modul în care sunt completate "fişele de investigare şi declarare a cazului nou de ITS", pe care le primeşte de la medicul dermato-venerolog;

f) participă ca membru al comisiei desemnate împreună cu medicul dermato-venerolog şi neonatolog la diagnosticarea cazurilor de sifilis congenital;

g) ţine evidenţa cazurilor confirmate de ITS şi a celor suspecte de sifilis, la gravidă;

h) transmite medicului de familie informaţii cu privire la orice persoană care figurează pe lista de pacienţi a acestuia şi care nu cooperează în vederea diagnosticării, tratamentului şi investigaţiei epidemiologice, în cazul bolnavilor de ITS şi a contacţilor acestuia;

i) analizează, trimestrial, modul în care se desfăşoară cheltuielile din fondurile alocate activităţilor de supraveghere şi control a ITS şi eficienţa activităţilor desfăşurate.

7. Centrele Regionale de Sănătate Publică din cadrul Institutului Naţional de Sănătate Publică

a) centralizează lunar baza electronică de date a ITS de la DSP judeţene arondate şi analizează trimestrial situaţia morbidităţii şi tendinţa cazurilor de sifilis, gonoree, infecţie genitală cu Chlamydia trachomatis şi alte ITS;

b) transmit lunar baza electronică de date la Centrul naţional de Supraveghere şi Control a Bolilor Transmisibile (CNSCBT) şi asigură retroinformarea trimestrială în teritoriu, asupra morbidităţii şi caracteristicilor epidemiologice;

c) asigură sprijin metodologic şi participă la investigaţii epidemiologice şi de laborator în focare de infecţii cu transmitere sexuală, la solicitarea direcţiilor de sănătate publică arondate;

d) elaborează şi propun Ministerului Sănătăţii, Centrului de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, includerea în programul naţional de supraveghere şi control a unor activităţi adaptate la evoluţia morbidităţii prin ITS.

e) elaborează şi participă la studii epidemiologice, cu avizul CNSCBT, la cererea Direcţiei de Sănătate Publică şi Control în Sănătatea Publică, sau ori de câte ori situaţia epidemiologică o impune.

8. Institutul Naţional de Sănătate Publică - Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile

a) elaborează fişierul electronic pentru colectarea datelor privind infecţiile cu Transmitere Sexuală şi îl pune la dispoziţie tuturor CRSP, direcţiilor de sănătate publică (medicilor epidemiologi responsabili cu colectarea şi validarea cazurilor noi de ITS) şi medicilor dermato-venerologi coordonatori judeţeni;

b) centralizează lunar baza electronică de date ITS primită de la CRSP-uri;

c) elaborează trimestrial şi anual rapoarte asupra evoluţiei ITS la nivel naţional şi face propuneri de îmbunătăţire a programului de supraveghere;

d) colaborează cu Comisia de dermato-venerologie a MS şi Centrul Dermato-venerologic - Spitalul Clinic de Boli infecţioase şi Tropicale Dr. Victor Babeş Bucureşti în vederea elaborării planului naţional de supraveghere şi control a ITS.

9. INCDMI Cantacuzino:

a) asigură pentru sistemul de supraveghere şi control al ITS serviciile aferente Centrului naţional de Referinţă;

b) elaborează protocoalele de diagnostic de laborator al ITS şi le adaptează periodic, în concordanţă cu documentele ECDC/WHO;

c) elaborează, coordonează şi urmăreşte desfăşurarea programului naţional de supraveghere a rezistenţei la antibiotice a Neisseria gonorrhoeae;

d) realizează îndrumarea metodologică şi tehnică pentru laboratoarele de microbiologie care efectuează izolări şi identificări de germeni cu cale de transmitere sexuală şi laboratoarele de serologie ce efectuează teste de serologie pentru ITS;

e) elaborează şi propune studii epidemiologice Ministerului Sănătăţii, Direcţiei de Sănătate Publică şi Control în Sănătate Publică, ori de câte ori situaţia epidemiologică o impune;

f) furnizează servicii privind evaluarea externă de calitate pentru laboratoarele din reţeaua de supraveghere a bolilor transmisibile;

g) la cererea DSP judeţene, stabileşte diagnosticul de laborator pentru cazurile ITS care nu beneficiază de un diagnostic precis;

h) efectuează la cerere teste în vederea diagnosticării ITS în cazul în care DSP judeţeană nu dispune de laborator propriu.

10. Serviciul de control în sănătate publică din cadrul direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti

a) controlează aplicarea de către medici a măsurilor de supraveghere şi control a ITS şi sancţionează, conform actelor normative în vigoare, abaterile de la norme.

b) controlează raportarea cazurilor de ITS conform actelor normative în vigoare către serviciul de epidemiologie judeţean şi a Municipiului Bucureşti şi sancţionează, conform actelor normative în vigoare, neraportarea datelor.

c) informează directorul coordonator adjunct de programe asupra deficienţelor constatate şi asupra măsurilor instituite privind supravegherea şi controlul ITS.

11. Serviciul de Promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate din cadrul direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti

a) întocmeşte programul judeţean de educaţie pentru sănătate, cu acţiuni de educaţie privind prevenirea ITS, în concordanţă cu strategia naţională şi cea specifică locală;

b) asigură desfăşurarea acţiunilor de educaţie pentru sănătate privind prevenirea ITS;

c) analizează trimestrial modul în care se desfăşoară cheltuielile din fondurile alocate activităţilor de promovare a sănătăţii şi educaţie pentru sănătate în domeniul ITS şi eficienţa activităţilor desfăşurate.

12. Serviciul de Statistică şi informatică medicală judeţean din cadrul direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti

· supraveghează crearea bazei electronice de date şi pune la dispoziţia medicului epidemiolog responsabil situaţia statistică primită de la unităţile sanitare din judeţ; datele vor fi colectate până la data de 20 ale lunii în curs pentru luna precedentă.

13. Centrele judeţene de transfuzie sanguină şi Centrul de transfuzie al municipiului Bucureşti

a) asigură triajul şi excluderea de la donarea de sânge a bolnavilor de sifilis şi alte ITS prin examene clinice şi serologice;

b) raportează nominal la direcţia de sănătate publică - compartimentul epidemiologie, în termen de 48 ore, orice rezultat pozitiv pentru ITS.

14. Laboratoarele de analize medicale publice şi private

a) respectă protocoalele de diagnostic de laborator al ITS elaborate de INCDMI Cantacuzino;

b) asigură diagnosticul de laborator pentru sifilis, gonoree şi infecţie genitală cu Chlamydia;

c) raportează direcţiei de sănătate publică investigaţiile de laborator pentru ITS;

d) asigură confidenţialitatea rezultatelor de laborator;

e) raportează nominal, în termen de 48 ore, la Direcţia de Sănătate Publică - compartimentul epidemiologie, gravidele şi pacienţii cu serologie pozitivă pentru sifilis, pacienţii cu teste pozitive pentru gonoree şi testarea rezistenţei gonococului la antibiotice dacă a fost efectuată.

15. Serviciile de specialitate ale ministerelor cu reţea sanitară proprie

· transmit lunar direcţiilor de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti, compartimentul de epidemiologie, fişele de investigaţie epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS şi fişa de declarare a cazului de sifilis congenital al nou-născutului.

ANEXA 3

Circuitul informaţional în infecţiile cu transmitere sexuală (ITS)

Culegerea şi validarea datelor

Sursa datelor: unităţile de dermato-venerologie, centrele de donare sânge şi organe, medicii de familie, unităţile de ginecologie şi obstetrică, urologie, boli infecţioase, clinicile de contracepţie, laboratoarele publice sau private, informează, conform prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 589/2007, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti asupra oricărui caz probabil de ITS.

Direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti informează săptămânal Centrele Regionale de Sănătate Publică, iar acestea Centrul naţional de Prevenire şi Control al Bolilor Transmisibile, conform Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1466/2008 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile.

Validarea datelor: statutul de infectat prezent sau anamnestic al persoanei cu rezultat reactiv în urma efectuării unei serologii pentru sifilis trebuie validat (confirmat) numai de către medicul dermato-venerolog.

Cazurile de sifilis congenital vor fi diagnosticate şi validate de către comisia desemnată a unităţii sanitare compusă din medic neo-natolog, medic dermato-venerolog şi medic epidemiolog.

Circuitul informaţional

În conformitate cu Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 1466/2008 şi Hotărârii Guvernului nr. 589/2007, privind stabilirea metodologiei de raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti vor raporta săptămânal orice caz probabil de ITS anunţat de către serviciul de dermato-venerologie sau oricare alt medic/secţie de spital. Fiecare caz probabil va primi, la raportare, un cod unic, care se va păstra şi pe "fişa de investigaţie epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS" după confirmarea cazului.

Cazurile de ITS confirmate cu laboratorul vor fi declarate şi raportate pe Fişa de investigaţie epidemiologică şi declarare a cazului nou de ITS (Sifilis, Gonoree, Infecţie cu Chlamydia) din anexa 4 sau Fişa de declarare a cazului de Sifilis congenital al nou-născutului din anexa 5 (după caz).

"Fişele de investigare epidemiologică şi de declarare a cazului nou de ITS" vor fi completate de către medicul dermato-venerolog sau de altă specialitate care a investigat şi confirmat cazul şi supervizate de medicul epidemiolog din cadrul direcţiilor de sănătate publică judeţene şi/sau a municipiului Bucureşti.

Direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti vor asigura transmiterea în format electronic (fişiere EpiInfo sau EPIDATA), după securizarea datelor confidenţiale, a informaţiilor conţinute în fişe, către centrele regionale de sănătate publică.

Datele vor fi transmise lunar de către fiecare centru regional de sănătate publică către Centrul naţional de Supraveghere şi Control a Bolilor Transmisibile care va analiza şi prelucra statistic datele. Analizele trimestriale se vor publica de către Centrul naţional de Supraveghere şi Control a Bolilor Transmisibile în buletinul informativ sau pe site-ul său electronic.

ANEXA 4

Măsuri de supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice şi de laborator pentru populaţia generală şi grupurile populaţionale la risc crescut de contractare a infecţiilor cu transmitere sexuală

A. Supravegherea epidemiologică a populaţiei generale prin examene medicale clinice şi de laborator

1. În cadrul examenelor medicale de bilanţ menţionate în normele de aplicare ale contractului cadru, medicii de familie examinează tegumentele şi mucoasele tuturor pacienţilor asiguraţi şi culeg date anamnestice privind comportamentul sexual şi antecedentele referitoare la afecţiuni cu transmitere sexuală; pentru orice situaţie în care medicul de familie estimează că există riscul de dobândire sau transmitere a unei ITS, acesta stabileşte indicaţia de testare a pacientului cu un test serologic netreponemic, plătit de pacient.

2. În cadrul examenului medical prenupţial se efectuează consilierea şi, după obţinerea consimţământului, testarea serologică pentru depistarea sifilisului (test serologic netreponemic): examenele se efectuează contracost.

3. În cadrul examenului medical periodic al gravidelor se efectuează obligatoriu testări pentru sifilis şi se recomandă acestora testarea contra cost, pentru gonoree şi infecţia genitală cu Chlamydia (imunoglobulinele serice IgM, IgA, IgG). Aceste testări se vor efectua cu ocazia primei adresări a gravidei la medic precum şi în luna a VII-a de sarcină.

4. La naştere, spitalul asigură efectuarea unui test serologic netreponemic în intervalul maxim de 2 zile antepartum şi prima zi post-partum, tuturor parturientelor. Lehuzele depistate cu serologie reactivă vor fi reinvestigate concomitent cu nou-născuţii lor prin efectuarea testului VDRL cantitativ.

5. Direcţiile de sănătate publică, conform prevederilor legale în vigoare, asigură în prezent testarea gratuită a gravidelor pentru serologia sifilisului (VDRL cantitativ, TPHA) şi testarea serologică pentru depistarea cazurilor de sifilis congenital.

6. În cadrul examenului medical de bilanţ pentru elevii din ultima clasă de liceu sau grup şcolar, se vor examina tegumentele şi mucoasele pentru depistarea unor eventuale afecţiuni cu transmitere sexuală.

7. Anterior donării de sânge sau de organe, toţi donatorii vor fi testaţi serologic pentru sifilis.

B. Supraveghere epidemiologică prin examene medicale clinice şi de laborator a grupurilor populaţionale la risc crescut de contractare a infecţiilor cu transmitere sexuală

1. Contacţii cazurilor de ITS se testează, contra cost, cu un test serologic netreponemic (VDRL, RPR) şi sunt consiliaţi pentru ITS la depistarea cazului.

2. Consumatorii de droguri se testează pentru ITS la fiecare internare într-o unitate medicală.

3. Persoanele private de libertate efectuează la intrarea, în timpul şi la ieşirea din penitenciar examen serologic pentru depistarea sifilisului; testările se efectuează în conformitate cu normele internaţionale în domeniu (consiliere, acord pentru testare).

4. La încorporare, persoanele recrutate pentru satisfacerea stagiului militar efectuează examen serologic pentru depistarea sifilisului.

5. Persoanele cu serologie pozitivă HIV, efectuează, contracost, investigaţii pentru depistarea ITS ori de câte ori medicul curant o solicită.

ANEXA 5

FIŞA DE INVESTIGAŢIE EPIDEMIOLOGICĂ ŞI DECLARARE A CAZULUI NOU DE ITS

(SIFILIS, GONOREE, INFECŢIE CU CHLAMYDIA)

DSP Judeţ ___________________ Nr. Fişă ITS _______ din data de: ___/___/___

Nr. Din fişa unică (conf. HG 587/2007 şi Ord. MS nr. 1466/2008) ___________ din data de: ___/___/______

CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENŢIALE (nu se introduc în baza de date) |

| |

| Unitatea sanitară ______________________________ Nr. Fişă __________________ |

| |

| NUME _______________________________ PRENUME _______________________________ |

| |

| ACT DE IDENTITATE (BI, CI, paşaport), seria ______ Nr. _________ |

| |

| Eliberat de ________________________________________________________________ |

| |

| DOMICILIUL STABIL: judeţ ________ localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |

| |

| Bl. ______ AP. ____ Sector ______ |

| |

| DOMICILIUL ACTUAL: judeţ ________ localitate ________ Str. _________ Nr. ___ |

| |

| Bl. ______ AP. ____ Sector ______ |

|______________________________________________________________________________|

MEDIU: U/R

VÂRSTA: (la data înregistrării) __________________________________________

SEX: M/F pentru F: Gravidă DA/NU dacă DA, luna de sarcină ________________

ŞCOLARIZARE: Fără ___ preşcolar ___ primar ___ gimnazial ___ liceal ______ postliceal ___ studii superioare ____

OCUPAŢIE: fără ___ elev/student ___ angajat ____ şomer ____ pensionar ____ militar ___ şofer ___ personal privat de libertate _____ altele (se specifică) __________________________

STAREA CIVILĂ: căsătorit ___ necăsătorit ___ divorţat ___ văduv ___ relaţie stabilă ___

COMPORTAMENT SEXUAL: heterosexual ___ homosexual ___ parteneri sexuali multipli ___

sex comercial: DA/NU, dacă DA, de când practică ________

consum de droguri ___ niciuna din acestea ___

Diagnostic sifilis: primar ___ secundar ___ latent ___ latent recent ___ latent tardiv ___ terţiar ___ necunoscut ___ contact .....

______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru sifilis |

| |

| 1. Evidenţiere de T.p. în câmp DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| întunecat |

| |

| 2. Evidenţierea T.p. prin DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| imunofluorescenţă |

| |

| 3. Serologie teste cardiolipinice: DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| VDRL, RPR |

| |

| 4. VDRL cantitativ DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 5. Serologie teste treponemice DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| (TPHA, FTA-abs) |

| |

| 6. Serologie IgM antitreponemice DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 7. HIV - ELISA DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

Diagnostic infecţie gonococică: ___________________________________

contact ......

______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru gonoree: |

| |

| 1. Frotiu DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 2. Cultură DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 3. Teste de amplificare genică DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 3. Serologie teste cardiolipidice DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| VDRL, RPR |

| |

| 4. HIV - ELISA DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

Diagnostic: Infecţie cu Chlamydia trachomatis: _____________ contact .....

______________________________________________________________________________

| Examene de laborator efectuate pentru infecţia cu Chlamydia: |

| |

| 1. Cultură DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 2. Imunoflourescenţă directă DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 3. ELISA DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 4. Diagnostic molecular DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| (Hibridizare AND-ARN sau PCR) |

| |

| 5. VDRL DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

| |

| 6. HIV - ELISA DA/NU Rezultat _____ Data __/__/____ |

|______________________________________________________________________________|

ALTE BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ ASOCIATE ______________________

ANTECEDENTE - ALTE BOLI CU POSIBILĂ TRANSMITERE SEXUALĂ:

HIV: DA __ NU __ Netestat ______

Dacă este HIV pozitiv data la care a intrat în CNLAS: ___/___/_______

Hepatită virală tip B DA __ NU __ Netestat __

Hepatită virală tip C DA __ NU __ Netestat __

Infecţie cu C. trachomatis DA __ NU __ Netestat __

Herpes genital DA __ NU __ Necunoscut ___

Infecţie cu Mycoplasma/Ureaplasma DA __ NU __ Netestat __ Necunoscut __

Sifilis DA __ NU __ Netestat __

Gonoree DA __ NU __ Netestat __ (necunoscut)

Alte ITS _________________________________________________________________

LOCALITATEA INFECTĂRII: localitatea de domiciliu ___ altă localitate (care) __________ altă ţară (care) ____________

CALEA DE TRANSMITERE: heterosexuală ___ homosexuală ___ mamă-făt ____ alta __________ necunoscută ____

DATA PROBABILĂ A RAPORTULUI INFECTANT: ___/___/______ necunoscut ____

DATA APARIŢIEI PRIMELOR SEMNE DE BOALĂ ___/___/______ necunoscut ____

DATA DEPISTĂRII (data primului consult medical) ___/___/____

LOCUL DEPISTĂRII: serviciu D-V ____ cabinet M.F. ____ UPU ____ ginecologie ____ urologie ____ serviciu de planificare familială ___ serviciu de B.I. ___ clinică ptr. tineri ____ altele (care) _________________

MOD DE DEPISTARE ACTIV: certificat prenupţial ___ examen la angajare ___ control periodic ___ control serologic gravidă ___ donare de sânge şi organe ___ investigaţie epidemiologică ____ alte (care) ___________

MOD DE DEPISTARE PASIV ___________________________________

DATA CONFIRMĂRII (data rezultatului de laborator pozitiv) ___/___/______

SURSA DE INFECTARE: depistată DA ____ NU ____ testată: DA _____ NU _____

Data testării sursei ____/____/______ Rezultat testare: pozitiv ____ negativ ____

CONTACŢI: număr declarat ____ număr depistaţi ____ număr testaţi ____ din care pozitivi _____

______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENŢIALE (nu se introduc în baza de date) |

| |

| DATA ÎNCEPERII TRATAMENTULUI ____/____/______ |

| |

| EFECTUAT ÎN: Spital ____ Ambulatoriu de specialitate _______ Cabinet MF ____ |

| |

| Alte (precizaţi) ___________________________________________________________ |

| |

| MEDIC DE FAMILIE: Nume _____________ Prenume _____________ Judeţ ___________ |

| |

| Localitate ___________________ Necunoscut ________________ |

| |

| Anunţat asupra pacientului: DA ____ NU ____ |

| |

| FĂRĂ MEDIC DE FAMILIE _____ |

| |

| DSP a anunţat cel mai apropiat medic de familie sau asistenţii |

| |

| medico-sociali: DA _____ NU ____ |

| |

| Dacă DA: Nume __________________ Prenume ________________ Judeţ ____________ |

| |

| Localitate _____________________ |

|______________________________________________________________________________|

Data completării ____/____/_______

Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa

Medic dermato-venerolog Medic epidemiolog

ANEXA 6

FIŞA DE DECLARARE A CAZULUI DE SIFILIS CONGENITAL AL NOU-NĂSCUTULUI

DSP _____________________ data __/__/____

Nr. din fişa unică (conf. HG 587/2007 şi Ord. MS nr. 1466/2008) _______ din data de: ____/____/____

Unitatea medicală/secţia care declară cazul ______________________________

DATE DESPRE NOU-NĂSCUT

Nume ______________ Prenume _____________ Sex M/F

Data naşterii ___/___/_____ locul unde s-a născut ________________________

Greutate la naştere _________ Talia _________ Scor APGAR _________________

Semne clinice de sifilis congenital: DA/NU dacă DA - bifaţi:

· Hepatosplenomegalie ___

· Leziuni cutaneomucoase ___

· Condiloma lata ___

· Rinită persistentă

· Icter ___

· Pseudoparalizie (prin periostită sau oesteocondrită) ___

· Semne de implicare a sistemului nervos central ___

· Anemie ___

· Sindrom nefrotic ___

· Malnutriţie ___

Data diagnosticului clinic de sifilis congenital ___/___/_____

Teste de laborator efectuate:

· Evidenţierea T. pallidum: leziuni ___ placentă ___ cordon ombilical ___ alt ţesut prelevat de la nou-născut (precizaţi) ____________________________ data efectuării: ___/___/_____

· Test FTA-abs pozitiv data efectuării ___/___/______

· IgM antitreponemic pozitiv: data efectuării ___/___/______

· VDRL cantitativ al nou-născutului: data efectuării ___/___/______ titrul __________ (de 4 ori mai mare ca al mamei):

· VDRL cantitativ al mamei: titrul __________ data efectuării ___/___/______

Decedat după diagnosticare: DA/NU

Data decesului ___/___/______

DATE DESPRE MAMĂ

NUME _______________ PRENUME ________________ data naşterii ___/___/______

Naţionalitatea la naştere __________________________

Domiciliul stabil ___________________ Domiciliul actual __________________

Etnie ____________________________

ŞCOLARIZARE: Fără ___ preşcolar ___ primar ___ gimnazial ___ liceal ___ postliceal ___ studii superioare ____

OCUPAŢIE: fără ___ elev/student ___ angajat ____ şomer ____ personal privat de libertate _____ altele (se specifică) ______________________

Număr sarcini ____ Număr naşteri ____ Avort spontan în antecedente DA/NU

Făt născut mort în antecedente DA/NU

Diagnostic de sifilis anterior sarcinii actuale: DA/NU

Tratament cu penicilină efectuat: DA/NU

A fost luată în evidenţă de medicul de familie în timpul sarcinii actuale DA/NU luna de sarcină ____

VDRL efectuat în timpul sarcinii DA/NU, trim. I: rezultat ___________ trim. III, rezultat ______________

Diagnostic de sifilis în timpul sarcinii DA/NU, dacă DA - a efectuat tratament cu mai mult de 5 zile înaintea naşterii DA/NU

______________________________________________________________________________

| DATE STRICT CONFIDENŢIALE |

| |

| Mama este asigurată DA/NU |

| |

| Numele medicului de familie ________________________ |

| |

| Tratamentul pentru mama se face de către: medic DV ___, medic de familie ___,|

| altă specialitate _______ |

| |

| Tratamentul pentru mamă se face de către: medic DV ___, medic de familie ___,|

| medic neonatolog ________ |

|______________________________________________________________________________|

Data completării ____/____/______

Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa Semnătura şi parafa

Medic DV Medic OG Medic neonatolog Medic epidemiolog

---------------